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甲方：XXX

乙方：XXX

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RESUME

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二零二四年心理疾病诊断与治疗知情同意书

本合同目录一览

1.1合同基本信息

1.2病人信息

1.3诊断信息

1.4治疗方案

1.5治疗期限

1.6治疗费用

1.7付款方式

1.8保密条款

1.9通知与通讯

1.10紧急情况处理

1.11合同解除与终止

1.12争议解决

1.13合同修改

1.14合同附件

第一部分：合同如下：

第一条合同基本信息

1.1合同名称：二零二四年心理疾病诊断与治疗知情同意书

1.2合同编号：

1.3合同签订日期：

1.4合同签订地点：

1.5合同双方：

1.5.1甲方（病人）：姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式

1.5.2乙方（医疗机构或医生）：名称、地址、联系方式、执业医师资格证号码

第二条病人信息

2.1病人姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式

2.2病人现居住地址

2.3病人主诉及病史

2.4病人心理疾病诊断结果

第三条诊断信息

3.1诊断依据

3.2诊断结果

3.3诊断日期

第四条治疗方案

4.1治疗目的

4.2治疗方法

4.3治疗药物

4.4治疗周期

4.5治疗预期效果

第五条治疗期限

5.1治疗开始日期：

5.2预计治疗结束日期：

5.3如遇特殊情况需延长治疗期限，双方应协商一致，并书面通知对方。

第六条治疗费用

6.1治疗费用总额：

6.2费用支付方式：现金、转账、医保等

6.3费用支付时间：每次治疗后的约定时间

6.4乙方开具正规发票，甲方应妥善保管。

第七条付款方式

7.1甲方应按照约定的付款方式及时支付治疗费用。

7.2甲方逾期支付治疗费用，乙方有权要求甲方支付滞纳金。

7.3如甲方未按约定支付治疗费用，乙方有权暂停治疗服务。

7.4如甲方提前支付治疗费用，乙方应将剩余费用退还甲方。

第八条保密条款

8.1双方对本合同内容、病人信息及治疗过程应严格保密，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

8.2保密期限自合同签订之日起至合同终止后三年止。

8.3违反保密义务的，应承担相应的法律责任。

第九条通知与通讯

9.1双方应保持通讯畅通，及时接收对方发送的任何通知。

9.2通知方式：书面、电话、电子邮件等。

9.3通知送达地址：合同中约定的地址或双方协商一致的其他地址。

第十条紧急情况处理

10.1如遇病人病情恶化或出现其他紧急情况，乙方应及时通知甲方。

10.2甲方应积极配合乙方采取必要措施，确保病人安全。

10.3如因紧急情况导致治疗中断，双方应协商解决后续治疗事宜。

第十一条合同解除与终止

11.1如乙方未按约定提供治疗服务，甲方有权解除合同，并要求乙方承担违约责任。

11.2如甲方未按约定支付治疗费用，乙方有权解除合同，并要求甲方支付相应费用。

11.3如遇不可抗力因素导致合同无法履行，双方应协商解除合同，互不承担违约责任。

11.4合同解除或终止后，双方应妥善处理剩余事宜，包括但不限于退还预付款、结清费用等。

第十二条争议解决

12.1双方在履行合同过程中发生的争议，应友好协商解决。

12.2如协商不成，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。

12.3诉讼过程中，双方应继续履行合同约定的义务。

第十三条合同修改

13.1合同的修改必须以书面形式进行，经双方签字盖章后生效。

13.2未经双方同意，任何一方不得擅自修改合同内容。

第十四条合同附件

14.1本合同附件包括但不限于：

14.1.1诊断报告

14.1.2治疗方案

14.1.3付款凭证

14.1.4其他双方认为需要附件的文件

14.2附件与本合同具有同等法律效力。

第二部分：第三方介入后的修正

15.1第三方定义

15.1.1第三方是指在合同履行过程中，经甲乙双方同意，介入合同关系，为合同履行提供协助、咨询、担保、代理等服务的独立法人或其他组织。

15.1.2第三方不包括甲乙双方的员工、股东、合伙人或其他关联方。

15.2第三方介入条件

15.2.1第三方介入需经甲乙双方书面同意，并签订第三方介入协议。

15.2.2第三方介入协议应明确第三方的责任、权利和义务。

15.3第三方责任限额

15.3.1第三方责任限额是指第三方因介入合同关系所承担的最高赔偿责任。

15.3.2第三方责任限额由甲乙双方在第三方介入协议中约定，原则上不应超过合同总金额的10%。

15.4第三方权利和义务

15.4.1第三方有权根据合同约定和第三方介入协议，要求甲乙双