胆管损伤的诊断和治疗 (2).ppt

第1页，共39页，星期日，2025年，2月5日应用解剖第2页，共39页，星期日，2025年，2月5日胆道损伤和狭窄的分类创伤性医源性常规开腹手术的损伤解剖因素病理因素技术因素腹腔镜手术非手术治疗的胆管损伤（介入）缺血性胆管损伤免疫源性胆道损伤（原发性硬化性胆管炎，肝移植）其他（肝包虫、肝癌、肝门转移癌对胆管的侵害）第3页，共39页，星期日，2025年，2月5日医源性胆道损伤的新分类哈尔滨胆道会议建议（2004.8）机械性损伤热源损伤缺血性损伤化学性损伤胆管下段损伤第4页，共39页，星期日，2025年，2月5日常见引起胆道损伤的手术方式胆囊切除、胆总管探查T管引流、Oddi括约肌切开胃大部切除（BII）、肝缝合、填塞术等第5页，共39页，星期日，2025年，2月5日导致胆管损伤的主要因素危险的疾病：急性胆囊炎的恢复期、门静脉高压患者的胆囊切除术危险的解剖：胆管胆囊动脉血供的解剖变异手术技术问题：第6页，共39页，星期日，2025年，2月5日解剖因素右肝管的汇合部位异常胆囊管与肝外胆管汇合部的异常第7页，共39页，星期日，2025年，2月5日第8页，共39页，星期日，2025年，2月5日第9页，共39页，星期日，2025年，2月5日第10页，共39页，星期日，2025年，2月5日病理因素胆囊和其邻近组织的炎症、充血、水肿、粘连、纤维化、萎缩和内瘘等急性化脓性或坏疽性胆囊炎慢性萎缩性胆囊炎胆囊内瘘穿透性或胼骶性十二指肠球部溃疡第11页，共39页，星期日，2025年，2月5日技术因素良好的显露满意的腹肌松弛正确辨认解剖结构和病理变化心理因素第12页，共39页，星期日，2025年，2月5日医源性胆总管损伤胆总管下端浮游性或嵌顿性结石和/或胆总管`括约肌狭窄行手术探查时可能发生慢性胆囊炎2次手术误切十二指肠第13页，共39页，星期日，2025年，2月5日医源性胆总管损伤操作不当，用力过猛，致管壁穿破，腹膜后假道形成血肿，胆汁外漏，感染化脓腹膜后蜂窝织炎败血症第14页，共39页，星期日，2025年，2月5日腹腔镜手术时的胆管损伤将胆总管当作胆囊管肝门部出血电灼伤、坏死、穿孔、漏胆汁第15页，共39页，星期日，2025年，2月5日其它治疗致胆管损伤肝癌经动脉化疗栓塞术、肝血管瘤经动脉栓塞术及肝包虫囊肿囊腔内注入腐蚀性药物等治疗可招致胆管损伤可发生区域性胆管坏死、肝外胆道坏死及肝内、外胆管广泛坏死治疗方法是引流胆汁、控制胆道感染、改善肝功能后期行肝叶切除、肝内胆管空肠Roux-Y吻合、肝移植等第16页，共39页，星期日，2025年，2月5日临床事例胆总管前壁钙化斑切除萎缩性胆囊炎切除时损伤右肝管肝硬化术中切胆囊大出血急性发作抢先手术胆囊部分切除胆瘘胆总管横断胆囊管与胆总管并行胆囊管结石第17页，共39页，星期日，2025年，2月5日临床事例小切口损伤门静脉分支胆囊穿孔大出血迷走牵张反射Mirizzi综合征合并肾功不全第18页，共39页，星期日，2025年，2月5日临床事例腹腔镜胆囊切除致胃穿孔LC致胆总管损伤肝床迷走小胆管第19页，共39页，星期日，2025年，2月5日胆管损伤的主要临床表现反复出现和不断加重的胆道梗阻和感染梗阻、感染、结石形成、败血症、休克及胆汁性肝硬化、门脉高压是后续的损害并发症有：胆管炎、败血症、低蛋白、膈下脓肿、胆漏、大叶性肺炎、胆道出血、胆管十二指肠瘘、粘连性肠梗阻、小肠瘘、腹腔脓肿、切口疝等第20页，共39页，星期日，2025年，2月5日胆管损伤的危害破坏了胆肠间的联通，致消化吸收障碍，引起全身消耗胆汁性腹膜炎致内环境紊乱胆瘘形成造成的水盐、酸硷平衡紊乱引流不畅致化脓性胆管炎胆道梗阻导致的胆汁性肝硬化、门静脉高压第21页，共39页，星期日，2025年，2月5日医源性胆管损伤的预防胆囊切除是有潜在危险的手术作为胆囊切除手术的指征选择恰当的手术时机良好的麻醉和显露手术操作的注意事项：仔细探查，注意胆囊三角的解剖，注意右副肝管的损伤，注意胆囊管和胆总管的关系，胆囊管结石嵌顿，萎缩性胆囊炎的手术要特别注意胆总管损伤第22页，共39页，星期日，2025年，2月5日创伤性胆管损伤的处理要点伴有多发伤的胆管损伤，应按上腹部损伤的原则急救抗休克的同时，及早探查，“先止血，再修补，后引流”的原则单一的胆管损伤可用5-0丝线修补，置T管支撑6个月严重的不规则损伤宜近端置管引流，后期进一步处理胆管横断伤，时间短，全身情况稳定可行Roux-Y吻合第23页，共39页，星期日，