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2025/4/141妇科腹腔镜手术的麻醉

微创手术日益成为趋势2025/4/142减少创伤、减轻术后疼痛缩短病人住院日节俭医疗资源和费用尽快恢复病人的日常生活

1970s：妇科腹腔镜手术范围扩大：包括腔镜探查诊断、子宫肌瘤剔除术、子宫切除术、附件及肿物切除、异位妊娠输卵管切除术、通液及绝育术等。适应人群扩大：包括中青年女性、小儿、老年人、孕妇和危重病人。

气腹、体位----气栓、血管损伤等并发症----给“麻醉”带来了风险和挑战。

风险获益

腹腔镜的禁忌症：高龄、肥胖、心脑血管合并症？术后恢复期：疼痛、恶心呕吐？监测项目的选择？麻醉方法和药物的选择？

胸廓和肺顺应性↓30-50%01功能残气量↓02气道压↑03肺泡通气量↓04压力-容量曲线：气道压力增高05

功能残气量↓

气腹前气腹后30min(气腹压14mmHg)

气腹对呼吸的影响：高碳酸血症原因1.腹腔CO2吸收过多：20-30%2.肺泡通气量下降：肺顺应性下降代谢增加：麻醉较浅气管插管过深自主呼吸不足通气功能受抑制3.通气/血流比例失调、生理死腔量增加心排血量减少、体位、腹压高处理肺泡通气量↑↑

解剖死腔：2ml/kgVD/VT：反映通气效率生理死腔(肺泡无效腔)VD/VT=

通气血流比(V/Q)=4L/5L=0.8肺血流减少：生理死腔↑V/Q1(低心排、肺栓塞时VD/VT可高达0.6~0.7)

PETCO2监测PETCO2过高：肺泡通气不足或输入肺泡的CO2增多CO2曲线逐渐增高：见于腹腔镜手术时通气不足、体温意外升高等；CO2基线和顶线逐渐向上偏移：见于CO2分析仪校准有误、钠石灰失效以致重复呼吸。CO2曲线突然增高：快速注射碳酸氢钠、肢体止血带突然松开、BP突然升高；

PETCO2与PaCO2正常：相差3-6mmHg，即PETCO2PaCO2，生理死腔的稀释作用气腹后：差值引人而异，危重病人尤其是COPD和呼衰病人，差值可达10-15mmHg有异常情况时应监测ABG。肺泡弥散功能障碍：不影响差值。

平均动脉压(MAP):↑心率(HR):↑外周血管阻力(SVR):↑肺循环阻力(PVR):↑每搏输出量(SV):↓心输出量(CO)、心脏指数(CI):-↓中心静脉压(CVP):不定静脉回心血量↓左室舒张末容量(LVEDV)↓

21CO减少10-30%：回心血量↓、后负荷↑下降程度与充气速度、气腹压有关处理：扩容、头低位多见于气腹的充气期手术应激交感神经兴奋CO可部分代偿由于胸腔内压增高，CVP和PCWP不能准确反应心脏前负荷。4365

气腹胸腔压力增高CO下降引起交感功能兴奋病人头低位手术应激神经内分泌因子释放（儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、加压素）处理：加深麻醉0304050102

原因高碳酸血症使用?阻滞剂麻醉过浅牵拉腹膜、反射性迷走神经张力增加：心动过缓甚至停搏处理腹腔放气、阿托品、加深麻醉

腹腔镜手术常见并发症01皮下气肿03支气管内插管02气胸、纵膈气肿、心包积气04气栓---最危险的并发症

原因：腹腔外充气诊断：PETCO2显著增加。处理：减小气腹压力(10mmHg)气腹停止后可自行吸收高碳酸血症纠正后再停止机械通气（尤其是COPD病人）

原因：胸膜破裂、肺大泡破裂1表现：胸肺顺应性↓，气道压↑，PaCO2和PETCO2↑，纵隔活动异常，听诊或X线可确诊2纵隔气肿：范围大时表现为心律失常、自发气胸，甚至休克或心跳骤停。应立即停止手术，穿刺排气。3

01处理----02停止N2O使用PEEP纠正低氧03减小气腹压，停气腹后30-60min可恢复04肺大泡引起的气胸禁用PEEP05必要时胸穿。

处理：恢复体位，调整气管插管位置表现：SpO2迅速↓，气道压陡↑原因：气腹和头低位横膈头端移动使隆突位置上移，多见于妇科头低位支气管内插管腹腔镜手术常见并发症（3）

宫腹腔镜联合时最多见，气腹开始时多见表现：与气栓大小、进气速度有关原因：穿刺针或Trocar误入血管少量气栓(0.5ml/kg空气)：心脏Doppler声音改变和PAP升高大量气栓(2ml/kg)：心动过速、心律失常、低血压、CVP↑、心脏听诊“磨坊”样杂音、紫绀、ECG右心扩大右室衰竭。SpO2下降、PETCO2下降。

ECG：呈频发室性早博或缺氧改变SpO2：振幅先变宽，继之几乎变为直线气道压：无变化BP：显著下降ETCO2曲线：1分钟内陡速下降。

123预防：缓慢开始气腹(1L/min)、早期识别气栓可减少危害的严重性。诊断：TEE，PAC(PAP↑)但不是常规监测项目。最常用指标是SpO2、PETCO2↓、ABG，Δa-ETCO2↑。123

治疗----2025/4/1432停止气腹；1头低左侧卧位，减少气体进入肺动