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护理给药错误PDCA
案例
演讲人：日期：
01案例背景介绍
02问题分析（P阶段）
目录03改进措施制定（D阶段）
CONTENTS
04实施与执行情况（C阶段）
05效果评价与持续改进（A阶段）
01
案例背景介绍
患者基本信息
患者姓名性别
0102
张三男
年龄住院号
0304
65岁123456
诊断过敏史
0506
高血压，糖尿病青霉素过敏
给药错误发生时间与地点
发生时间
01
上午10点
发生地点
02
内科病房
涉及人员
03
护士小李，医生王五
错误涉及药物及剂量
药物名称
01胰岛素
给药剂量
02过量
给药途径
03注射
错误原因
04未核对患者用药信息，误将其他患者药物给予该患者
发现与报告过程
01发现方式02报告人员03报告时间
患者自我感知，出现低血糖症状护士小李发现错误后立即报告
04报告对象05后续处理
医生王五及病房主任立即采取补救措施，调整患者用药
剂量，密切监测患者生命体征，确
保患者安全。
02
问题分析（P阶段）
给药流程梳理
医嘱处理药物准备
医生下达医嘱，护士进行医嘱转录药师根据医嘱配药，并进行药物核
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