血液透析病历书写规范.pptxVIP

血液透析病历书写规范

演讲人：

日期：

目录

01血液透析病历概述

02患者基本信息记录规范

03血液透析治疗记录要点

04并发症预防与处理措施书写规范

05药物使用与剂量调整记录要点

06随访计划与结果反馈书写规范

01

血液透析病历概述

血液透析病历定义与重要性

血液透析病历定义

血液透析病历是记录患者血液透析治疗全过程的医疗文件，包括患者基

本信息、透析指征、透析方案、透析效果、并发症及治疗措施等。

血液透析病历重要性

血液透析病历是医生诊断和治疗的重要依据，也是评估透析效果、调整

治疗方案、预防并发症及进行教学科研的重要资料。

病历书写基本原则

真实性完整性

血液透析病历应真实记录患者的病史、血液透析病历应包含所有与透析相关的

症状、体征、实验室检查及治疗过程等，医疗信息，如患者基本信息、透析指征、

不得捏造或篡改。透析方案、透析效果、并发症及治疗措

施等，不得遗漏。

规范性及时性

血液透析病历应按照规定的格式和要求血液透析病历应及时书写，记录内容应

进行书写，字迹清晰、用词准确、语言实时更新，以反映患者最新的病情和治

通顺，不得使用不规范的简写或缩写。疗情况。

病历内容构成及要求

患者基本信息透析方案记录

包括姓名、性别、年龄、民族、工作单位、详细记录透析方式、透析器类型、透析液成

04分、透析频率、透析时间、抗凝剂等使用情

联系方式等，以及身高、体重、BMI等身体01

指标。况，以及透析效果评估和调整方案。

病史记录并发症及治疗记录

详细记录患者原发病、并发症、药物过敏史、详细记录透析过程中出现的并发症，如低血

透析史等，为制定透析方案提供依据。02