2025年安全生产标准化企业模版1：三级标准化企业申报表.docxVIP

附件1

企业安全生产标准化

自评报告

企业名称（盖章）：

所属行业：专业：

自评得分：自评等级：

自评日期：年月日

是否在企业内部公示：□是□否

是否申请定级：□是□否

申请等级：三级

自评报告填报说明

1.企业名称、住所、类型按营业执照上登记的填写。

2.按照《国民经济行业分类（按国家标准第1号修改单修订）》（GB/T4754-2017/XG1-2019）以及省工业企业风险报告行业目录，主要包括有冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草等。

3.专业：按所属行业中的划分填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。

4.企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模(含职工人数)、机构设置、在行业中所处地位，安全生产工作特点等。

5.企业生产安全事故情况∶包括事故起数、伤亡人数、财产损失等。

6.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需另附表。

7.企业主要负责人承诺书内容应当符合定级办法第十条中应满足的条件要求。

一、基本情况表

企业名称

地址

企业性质

□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它

安全管理机构

员工总数

人

专职安全管理人员

人

特种作业人员

人

固定资产

万元

主营业务收入

万元

法定代表人

电话

传真

联系人

电话

传真

手机

电子信箱

自评等级

□三级

本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级□无

如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

如果已取得体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：

本企业安全生产标准化自评小组主要成员

姓名

所在部门职务/职称

电话

备注

组长

成员

二、企业自评情况

1.企业概况。

2.企业生产安全事故情况（本自评年度内）。

3.企业安全生产标准化工作取得成效。

4.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况。

5.企业自评结论。

法定代表人(签名)：（自评企业盖章）

年月日

6.主要负责人承诺：

法定代表人(签名)：（企业盖章）

年月日

附件2

企业安全生产标准化三级企业

定级申请

申请企业（盖章）：

申请行业：专业：

申请性质：初评□复评□直接定级□等级：三级

申请日期：年月日

申请材料填报说明

1.“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。

2.“申请行业”应是无锡市行政区域内应急管理部门负责安全生产监管的冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草等行业企业申报。按《国民经济行业分类（按国家标准第1号修改单修订）》（GB/T4754—2017/XG1-2019）以及省工业企业风险报告行业目录填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。

3.“申请性质”为“初评”、“复评”。

4.“企业性质”按照营业执照登记的内容填写。

5.“本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2019年3月5日”。

6.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值、伤亡人数等）、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模（产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。

7.“重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。

8.没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”填“无”。

一、基本情况表

申请企业

企业代码

地址

企业性质

□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它

安全管理机构

员工总数

人

专职安全管理人员

人

特种作业人员

人

固定资产

万元

主营业务收入

万元

倒班情况

□有□没有

倒班人数

及方式

法定代