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中风护理病历讨论

中风患者护理病历讨论：

患者资料：

姓名：张三

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

入院时间：2021年10月15日

出院时间：2021年11月5日

一、病史摘要

患者于入院前2天无明显诱因突发左侧肢体无力，伴言语不利，无意识障碍。家属立即将患者送至附近医院就诊，行头部CT检查提示右侧基底节区脑梗死。为进一步治疗，家属决定转至我科。

二、护理评估

1.病情评估：

神经功能缺失症状：左侧肢体无力，肌力3级，言语不利。

生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

意识状态：清醒，无意识障碍。

情绪状态：焦虑、恐惧，担心病情及预后。

2.生活能力评估：

自理能力：不能自行进食、洗漱、如厕，需要协助。

活动能力：左侧肢体无力，不能独立行走，需要搀扶。

三、护理计划

1.病情观察：

密切监测生命体征，发现异常及时处理。

观察患者神经功能缺失症状的变化，及时评估治疗效果。

2.生活护理：

保持床单位清洁、舒适，预防压疮。

协助患者进食、洗漱、如厕，保证基本生活需求。

定时翻身、拍背，预防肺部感染。

3.功能锻炼：

指导患者进行左侧肢体功能锻炼，提高肌力，促进康复。

鼓励患者积极参与康复训练，提高生活能力。

4.心理护理：

给予患者心理支持，减轻焦虑、恐惧情绪。

鼓励家属陪伴，增加患者信心。

5.健康教育：

向患者及家属讲解疾病相关知识，提高自我护理能力。

指导患者合理饮食、戒烟限酒，预防再次中风。

四、护理过程

1.入院第13天：

保持呼吸道通畅，预防肺部感染。

给予患者高热量、高蛋白、高维生素饮食，增强免疫力。

协助患者进行床上活动，预防深静脉血栓形成。

2.入院第47天：

开始进行左侧肢体功能锻炼，逐步提高肌力。

给予患者心理支持，减轻焦虑、恐惧情绪。

加强家属健康教育，提高家庭护理能力。

3.入院第814天：

持续进行左侧肢体功能锻炼，鼓励患者下床活动。

观察患者言语功能恢复情况，给予相应康复训练。

定期评估患者生活能力，调整护理措施。

4.出院前：

患者左侧肢体肌力恢复至4级，言语功能明显改善。

患者及家属掌握疾病相关知识，具备家庭护理能力。

五、护理效果

患者经过积极治疗和护理，左侧肢体肌力恢复至4级，言语功能明显改善，生活能力得到提高，顺利出院。家属对护理工作表示满意，患者对生活充满信心。