供应室 医院感染管理质量控制考核督查表(临床科室).docVIP

供应室医院感染管理质量控制考核督查表

检查时间：检查人

考核项目

考核标准

评分细则

分值

一、医院感染管理组织（5分）

1、科室建立医院感染管理小组及职责，感控成员职责明确。

2、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措施。

3、参加医院感染会议。

科室感染管理小组未落实工作全扣，参加医院感染会议缺一次扣2分

二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10分）

1、有本科室的医院感染控制制度，并组织学习落实。

2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，每月一次。

3、参加科室与院内感染培训及考试（至少每季一次，包含前三月学习内容）。

查阅科室院感培训记录本无记录扣5分。现场抽考医护人员一次不合扣2分

三、消毒效果监测（环境卫生学监测）（10分）

1、空气监测合格

2、物体表面监测合格

3、医务人员手卫生监测合格

4、无菌物品监测合格

5、无菌间有紫外线灯照射（空气消毒机）有清毒登记、紫外线灯按要求监测，并按要求进行清洁管理。

6、消毒剂（含酶）在有效期内使用。

消毒效果监测一项一次不合格扣2分

消毒记录漏填一次扣0.5分

其余每项不合格每次扣1分

四、清洗、

消毒质

量监测

（60分）

1、器械、器具和物品清洗质量监测，目测或带电源放大镜检查有记录

2、清洗消毒剂及其质量，每批次物理参数及运转情况，并有记录

3、对灭菌后物品包装、外观进行检查，包布干净、无破损，包装规范，无湿包下发。

4、定期监测消毒剂浓度并有记录

5、灭菌质量监测：每锅次需进行工艺监测、化学监测，并有记录

6、压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D测试，并有记录

7、压力蒸汽灭菌器每周≥1次生物监测。

8、低温等离子灭菌每天生物监测≥1次并有记录

9、植入物每批次必须进行生物监测，合格后放行

10、新锅安装、移位和大修后生物监测连续3次，合格后方可使用

11、物品灭菌不合格要有招回制度并记录

12、高、低温消毒锅定期进行安全、保养维护，并有记录

13、外来器械严格按规范进行清洗、消毒、灭菌、监测，记录齐全，可追溯。

一项不符扣5分

七、个人防护、标准预防、无菌操作及手卫生（5分）

1、做好工作人员个人防护，用品齐（手套、口罩、防护眼镜、隔离衣等），接触血液、体液污染物品时，应戴防护用品）。。

2、备有防烫伤手套（毛巾）。

3、下收上送车洁污分开；初洗与精洗分开，避免交叉污染，每日清洁、保洁，意外污染立即清洗；未经灭菌与已经灭菌后的物品分开，有明显标识。

4、回收物品后、接触无菌物品前洗手。

科室未提供防护用具扣5分

洗手未按要求每人次扣1分

必要时未采取标准预防每人次扣3分

医疗废物的管理5分

医疗废物管理符合规范，有记录。

每漏记一天扣1分。扣完为止