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新药申请表

受理编号：受理日期：2020年月日

申请人

职称

电话

新药基本信息

通用名称

商品名

批准文号

质量标准编号

处方

作用与用途

剂型

给药途径

规格

包装

采购价

医保报销

□是□否

药品生产商信息

企业名称

地址

联系人

职位

联系方式

经营许可证签发部门

证书编号

GSP证书类别

证书编号

药品销售商信息

企业名称

地址

联系人

职位

联系方式

经营许可证签发部门

证书编号

GSP证书类别

证书编号

申请新药理由（请着重描述与在用同类品种比较的优势）

申请人：年月日

申请科室主任意见：

主任：年月日

药剂科意见：

主任：年月日

药事管理与药物治疗学委员会意见：

主任：年月日

注：①申请人务必详尽填写药品信息，申请理由要充分；

②此表申请内容打印有效，为单张双面（反正面），签名处为手写；

③审批通过后原件交药剂科备案并安排采购，复印件在本科室存档。