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精神病历书写规范

精神病历书写是精神科临床工作中的一项重要内容，以下为详细的内容：

一、患者基本信息

1.姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、文化程度、居住地址、联系方式。

2.就诊日期、入院日期、出院日期、病历书写日期。

二、主诉

1.患者的主要症状，如幻觉、妄想、情感波动、行为异常等。

2.症状的性质、程度、持续时间、发生频率等。

3.症状对日常生活、工作、学习的影响。

三、现病史

1.起病时间、起病诱因、病情发展过程。

2.病情的波动情况，如加重、缓解、复发等。

3.伴随症状，如睡眠障碍、食欲改变、性功能障碍等。

4.治疗经过，包括用药、剂量、疗效、不良反应等。

5.近期病情变化，包括症状、体征、实验室检查等。

四、既往史

1.原发性精神疾病史，包括诊断、治疗、病程等。

2.其他非精神疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。

3.药物过敏史、手术史、外伤史、输血史等。

五、个人史

1.出生情况、生长发育、教育背景、职业经历等。

2.性格特点、兴趣爱好、人际关系等。

3.生活习惯、饮食、睡眠、运动等。

六、家族史

1.家族成员中有无精神疾病史，如有，需详细记录疾病名称、病程、治疗情况等。

2.家族成员中有无遗传性疾病史，如有，需详细记录疾病名称、病程、治疗情况等。

七、体格检查

1.一般情况，如体温、脉搏、呼吸、血压等。

2.神经系统检查，如意识、定向力、记忆力、计算力等。

3.心肺腹检查，如心脏、肺部、腹部等。

4.四肢检查，如关节、肌肉、神经系统等。

八、精神状况检查

1.意识状态，如清晰、模糊、昏迷等。

2.情感状态，如高涨、低落、焦虑、恐惧等。

3.思维内容，如幻觉、妄想、强迫观念等。

4.行为表现，如兴奋、冲动、退缩等。

5.认知功能，如注意力、记忆力、计算力等。

九、辅助检查

1.血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。

2.心电图、脑电图、磁共振成像（MRI）等。

3.精神病量表评估，如汉密尔顿抑郁量表、杨氏躁狂量表等。

十、诊断与鉴别诊断

1.根据病史、体检、精神状况检查、辅助检查等，提出初步诊断。

2.鉴别诊断，排除其他精神疾病和非精神疾病。

十一、治疗方案

1.药物治疗，包括用药名称、剂量、用法、疗程等。

2.心理治疗，如认知行为疗法、家庭治疗等。

3.社会支持，如家庭护理、社区康复等。

十二、治疗经过与疗效

1.治疗过程中病情变化、药物不良反应等。

2.治疗效果，如症状缓解、社会功能恢复等。

十三、出院指导

1.治疗方案调整、用药指导等。

2.家庭护理、康复训练等。

3.随访时间、联系方式等。

十四、随访情况

1.随访时间、随访方式等。

2.患者病情、生活状况等。

3.随访过程中病情变化、治疗调整等。