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医保关于医保基金监管工作情况汇报

**市医疗保障局始终把医保基金监管工作当作重要工作来抓，坚持以法治思维加强医保基金监管，以开展医保基金监督专项治理为重点，以“四个强化”为抓手，上下联动、联建共治，不断完善监管体系，加大医保基金监管力度，切实维护医保基金安全。

一、基本情况

**市医疗保障局内设四个股室，分别是办公室、规划财务和基金监管股、医药服务管理和待遇保障股、医药价格招采和法规股，下设市医疗保障服务中心、市医疗保障基金监管中心（加挂牌子在规划财务和基金监管股）。

其中市医疗保障基金监管中心于2020年9月8日正式揭牌成立，是广东省首家县级医疗保障基金监管专门机构，标志着我市医疗保障工作新的开始，医保基金监管工作实现专业化、精细化。

二、医保基金监管主要做法

（一）强化队伍建设。

通过选调和招录等方式，逐步配备配全有医（药）学、法律、会计等相关专业知识、工作能力强、医保政策熟悉的基金监管人员；

邀请律师和司法局法律专家对基金监管人员开展法律法规、执法和文书规范等方面的交流和培训，努力打造一支专业化、规范化基金监管队伍。

同时通过购买中国人民健康保险股份有限公司湛江中心支公司第三方力量，借助其医保监管资质及业务能力，加强对全市定点医药机构监督管理。

（二）强化法治建设。

聘请常年法律顾问，成立打击欺诈骗保案审委员会，提高违法案件查办实效；全面落实行政执法人员持证上岗制度，积极申领行政执法证，该局持有执法证人数由2人增加到34人，规范执法队伍建设。

（三）强化部门联动。

建立医疗保障基金综合监管部门间联席会议制度，与卫健、市场监管、公安、财政等职能部门联合执法，形成市政府领导、医保局牵头、多部门配合的齐抓共管监督等机制；

与市人民检察院联建共治，积极探索建立新形势司法检察行政双公益诉讼与医保领域行政执法监督机制，共同维护医保基金安全。

（四）强化打击力度。

建立日常巡查制度，利用医保信息结算系统实时监测住院医保病人情况，有针对性地开展专项治理；

对苗头性、线索性案件严肃查处，对查实的违法违规案件，根据有关规定严肃处理，对于涉嫌犯罪的，视情况分别移送公安机关或纪委监委处理。

据统计，我市对各定点医药机构日常巡查和专项检查共779次，发出整改通知书128份，约谈9家次，暂停协议管理13家，解除协议6家，移送纪委监委案件1宗、公安经侦部门1宗，追回医保违规使用基金1500多万元。

三、下一步工作计划

（一）加强学习，提升服务经办能力。

加强对新出台《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》的学习，提升业务能力，积极运用新知识开展业务，规范监督检查。

（二）压实职责，推进经办机构日常巡查。

由市医疗保障服务中心牵头，对全市各定点医药机构开展日常巡查，实行常态化、全覆盖管理，通过检查及时将违规情况制止在萌芽状态，对定点医药机构形成持续有力的警示作用。

（三）强化监管，加强行政执法力度。

加强对经办机构（市医疗保障服务中心）和医疗服务机构的监督和管理，形成经办机构进行日常巡查、局机关进行行政执法的局面。

推行联动突查，积极与市卫生健康局、市财政局、市市场监督管理局、市公安局等部门协同执法，齐抓共管，形成合力，切实管理好医疗保险基金，保证基金安全运行和参保人的合法权益。

（四）依法行政，深化医保法治建设。

坚持运用法治思维推动医保业务的稳步开展，加强制度建设，充分发挥“打击欺诈骗保案审委员会”“医疗保障监督管理工作领导小组”等内部小组的作用，不断提升医疗保障业务水平。