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县2024年前三季度医保基金运行情况

一、基金收支及结余情况

（一）城乡居民基本医疗保险

1.基金收入：截至2024年9月底，全县共有358079人参加城乡居民基本医疗保险，按照每人每年筹资标准1020元计算（其中：中央补助人均512元、省级补助人均116.2元，县级补助人均11.8元，个人缴费人均380元），实际已筹集基金36524.05万元（其中中央补助18333.64万元，省级补助4160.88万元，县级财政补助422.53万元，个人缴费13607万元）。

2.基金支出：截至2024年9月底，城乡居民医疗保险基金共计支出28550.03万元（其中支付住院报销20595.15万元，普通门（急）诊报销904.33万元，门诊慢特病和“两病”报销2223.04万元，谈判药品支出709.59万元。大病保险支出4117.91万元）。

基金结余：本期基金结余7973.96万元，上年结余23086.28万元。截至2024年9月底，城乡居民医保基金累计结余31060.24万元。

（二）城镇职工基本医疗保险

1.基金收入：2024年1-9月份征缴收入10131.55万元（其中统筹基金收入8105.24万元，个人账户收入2026.31万元），职工基本医保历年欠费收入3707.67万元，利息收入1.44万元，2024年1-9月份收入共计13840.66万元。

2.基金支出：2024年1-9月份共支出8244.76万元，（统筹基金支出4359.07万元，个人账户支出3885.69万元）。其中：统筹基金普通住院支出2936.58万元，门诊慢特病支出418.86万元，普通门诊支出622.69万元，急诊支出3.93万元，谈判药品支出103.73万元，生育医疗费支出186.83万元，生育津贴支出86.45万元；个人账户支出3885.69万元；家庭账户共计支付22.37万元。

3.基金结余：本期基金结余5595.9万元，上年结余24597.07万元。截至9月底，城镇职工基本医保基金累计结余30192.97万元。

（三）城乡医疗救助基金

1.基金收入：截至2024年9月底，医疗救助基金收入8728万元（其中中央财政补助8648万元，省级财政补助80万元）。

2.基金支出：2024年1-9月累计支出5292.65万元（其中参保资助支出94.25万元，住院救助支出4737.65万元，门诊救助支出460.75万元）。

3.基金结余：本期结余3435.35万元，上年结余1617.81万元。截至2024年9月底，医疗救助基金累计结余5053.16万元。

二、存在问题

（一）医保基金监管工作还需加强。由于全县医保基金使用主体多、链条长、风险点多，医保基金监管专业性强，对监管工作的要求相对高。目前，我县医保基金监管机制和监管执法体制不健全，现有的专业监管人员少，监管力量不足，监管手段单一，监管难度较大。部分医疗机构对医保相关政策法规学习不够，低标准入院、超标准收费、不合理用药、不合理诊疗、超医保限定支付范围用药等问题仍然比较突出。

（二）参保缴费扩面工作还需加力。由于外出上学、务工等人员逐年增多，在近年生育率不高的情况下，导致县内常住人口逐年减少，加之参保费用逐年上涨，导致部分健康人群个人缴费意愿不强，个别家庭成员之间选择性参保，有漏保脱保风险，实现应参尽参难度较大。

（三）DIP支付方式改革还需深化。部分定点医疗机构对DIP支付方式改革重视仍然不够，主要职能科室之间的统筹协调和运行水平还需提升；部分院领导、临床大夫和医务人员仍未实现提质增效的观念转变，低标准、低限值病例仍然较多；部分机构培训学习力度不够，病案编码人员与质控人员政策业务掌握不熟练，指导不到位，导致住院病案首页及医保结算清单质量不高、填写不规范。

三、下一步工作

（一）持续强化基金监管力度。利用持续推进群众身边不正之风和腐败问题集中整治的契机，进一步健全完善基金监管长效工作机制，落实《**县2024年医疗保障基金监督检查方案》，加强日常巡查，强化综合监管，做好省市飞行检查问题整改处理工作，建立违法违规使用医保基金负面清单常态化自查自纠机制，落实重大违法违规行为要情报告制度和典型案例曝光制度，强化警示震慑效应，加强法律法规型案例宣传。根据日常审核和智能审核情况，紧盯薄弱环节和重点问题，开展专项稽查核查。持续推进打击欺诈骗保、检查检验和理疗项目、医保领域突出问题、医药领域腐败问题、医保基金违法违规问题专项整治工作，严厉查处各类违法违规使用医保基金行为，加大曝光力度。深化智能监管子系统落地应用，推动实现事前、事中、事后一体监管，提升基金监管信息化、智能化水平。

（二）持续推动参保缴费巩固基础、扩面提升。全力以赴开展2025年城乡居民参保缴费工作，正确解读国家和省市医保局政策要义，把握时间节点，加强宣传引导，细化工