孩子安全委托书范文.docxVIP

孩子安全委托书范文

委托人（家长）信息

姓名：身份证号码：

联系电话：通讯地址：

受托人（监护人/看护人/教育机构）信息

单位名称：法定代表人/负责人：

联系电话：单位地址：

鉴于：

委托人因工作、学习或其他原因，无法亲自照顾和监护其孩子（以下简称“孩子”），为确保孩子在委托期间的安全与健康，特委托受托人在指定时间内代为履行对孩子的监护职责。双方基于平等、自愿的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条委托事项

1.1委托人同意将孩子（姓名：，性别：，出生日期：__年月日）在__年月日至__年月__日期间，交由受托人进行临时监护。

1.2受托人同意接受委托，在上述期间内负责孩子的日常生活照顾、安全教育、健康监护等事宜。

第二条监护职责

2.1受托人应确保孩子在委托期间的人身安全，防止孩子发生意外伤害。包括但不限于：

（1）提供安全的生活环境，确保孩子居住、活动的场所无安全隐患。

（2）监督孩子遵守交通规则，确保出行安全。

（3）教育孩子远离危险物品和场所，如火源、水源、高处等。

（4）在孩子参与体育活动或户外活动时，提供必要的保护措施。

2.2受托人应关注孩子的身心健康，及时发现并处理孩子的健康问题。包括但不限于：

（1）定期观察孩子的身体状况，如有异常应及时通知委托人并寻求医疗帮助。

（2）合理安排孩子的饮食，确保营养均衡。

（3）关注孩子的心理健康，及时与孩子沟通，了解其情绪变化，必要时寻求专业心理咨询。

2.3受托人应负责孩子的日常教育，包括但不限于：

（1）指导孩子完成学校布置的作业和任务。

（2）培养孩子的良好学习习惯和生活习惯。

（3）提供适当的学习资源和辅导，促进孩子的全面发展。

第三条沟通与联系

3.1双方应保持密切联系，定期沟通孩子的生活、学习情况。委托人应至少每周与受托人进行一次电话沟通，了解孩子的近况。

3.2如孩子在委托期间出现健康问题、行为问题或其他紧急情况，受托人应立即通知委托人，并采取必要的应急措施。

3.3双方应建立有效的联系方式，确保在紧急情况下能够迅速取得联系。

第四条权利与义务

4.1委托人的权利与义务：

（1）有权了解孩子在委托期间的生活、学习情况，并提出合理建议。

（2）有义务按时支付受托人因履行本委托协议而产生的合理费用。

（3）有义务配合受托人，共同促进孩子的健康成长。

4.2受托人的权利与义务：

（1）有权要求委托人提供必要的孩子生活、学习资料，以便更好地履行监护职责。

（2）有义务按照本协议约定，认真履行对孩子的监护职责。

（3）有义务保守孩子的个人隐私，不得泄露孩子的个人信息。

第五条特殊情况处理

5.1如孩子在委托期间因疾病、意外等原因需要紧急医疗救治，受托人应立即采取必要的救治措施，并通知委托人。救治费用由委托人承担。

5.2如孩子在委托期间因学校活动、家庭事务等原因需要暂时离开受托人的监护范围，受托人应提前与委托人沟通，并征得委托人同意。

5.3如因不可抗力因素（如自然灾害、战争等）导致本协议无法继续履行，双方互不承担责任。但受托人应尽力保护孩子的安全，并及时通知委托人。

第六条协议变更与终止

6.1本协议一经签订，非经双方协商一致，不得擅自变更或解除。

6.2如因孩子年龄增长、委托人情况变化等原因，需要变更或终止本协议，双方应提前[具体天数]天书面通知对方，并就相关事宜进行协商。

6.3如受托人未能按照本协议约定履行监护职责，导致孩子发生严重伤害或其他严重后果，委托人有权单方面解除本协议，并要求受托人承担相应的赔偿责任。

第七条争议解决

7.1双方因履行本协议发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可提交至受托人所在地人民法院诉讼解决。

7.2本协议的订立、效力、解释、履行和争议的解决均应适用中华人民共和国法律。

第八条其他条款

8.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

8.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

8.3双方确认，在签署本协议前已充分阅读并理解本协议条款，自愿接受本协议约束。

委托人（家长）签字：_____

日期：__年月__日

受托人（监护人/看护人/教育机构）签字/盖章：

法定代表人/负责人签字：

日期：__年月__日