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养老患者放弃治疗同意书范文

本人[患者家属姓名]，身份证号[具体身份证号码]，与患者[患者姓名]系[亲属关系]。现因患者的病情及家庭实际情况，经过慎重考虑，我在此郑重作出放弃对患者[患者姓名]继续治疗的决定，并签署本放弃治疗同意书。

一、患者基本信息

患者姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

身份证号：[患者身份证号码]

养老机构名称：[养老机构具体名称]

入住养老机构时间：[具体时间]

目前居住房间号：[具体房号]

二、患者病情概述

患者于[首次发现病情时间]被诊断出患有[疾病名称1]，当时症状表现为[具体症状1]。随后，在[后续诊断时间]又陆续查出患有[疾病名称2]、[疾病名称3]等多种疾病。以下是对患者各项疾病的详细说明：

（一）[疾病名称1]

这是一种[疾病类型]疾病，主要病因是[阐述病因]。患者在患病初期，出现了[早期症状表现]，随着病情的发展，逐渐演变为[目前症状]。针对该疾病，前期采取了[治疗方法1]，如[列举具体治疗手段]，但治疗效果[说明效果情况，如不佳、有一定缓解但仍反复等]。相关的检查报告显示，[详细描述检查指标情况，如某项指标超出正常范围多少等]，病情呈现[病情发展趋势，如逐渐恶化、相对稳定但有潜在风险等]的态势。

（二）[疾病名称2]

该疾病属于[疾病类型]，发病原因与[相关因素]有关。患者自患病以来，身体出现了[具体症状]，这些症状给患者的日常生活带来了极大的困扰，如[举例说明对生活的影响，如行动不便、饮食困难等]。为了治疗此疾病，尝试了[治疗方法2]，然而，治疗过程中出现了[治疗过程中的问题，如副作用明显等]，导致治疗难以持续进行。从近期的复查结果来看，[描述复查指标变化]，病情不容乐观。

（三）其他疾病情况

除了上述主要疾病外，患者还患有[其他疾病名称]，这些疾病相互影响，进一步加重了患者的身体负担。例如，[说明疾病之间的相互作用情况]，使得患者的身体机能逐渐衰退，生活质量严重下降。

三、治疗过程回顾

自患者患病以来，在养老机构医护人员的协助下，我们积极寻求各种治疗方法。在[具体医院名称1]，接受了[具体治疗阶段1]的治疗，该阶段治疗方案主要包括[列举治疗手段，如药物治疗、手术治疗等]。在治疗期间，患者承受了巨大的痛苦，如[描述患者治疗中的痛苦表现，如术后疼痛、药物不良反应等]。同时，我们投入了大量的精力和费用，经济压力巨大。仅该阶段的治疗费用就达到了[具体金额]，主要用于[说明费用用途，如药品费、检查费等]。

之后，我们又转至[具体医院名称2]进行[具体治疗阶段2]的治疗。此阶段采用了[新的治疗方法]，希望能够改善患者的病情。但经过一段时间的治疗，患者的病情并没有得到明显的改善，反而出现了[新的症状或病情变化]。在这个过程中，我们与多位专家进行了沟通，他们对患者的病情进行了全面的评估，并给出了不同的治疗建议。然而，综合考虑患者的身体状况和治疗效果，我们发现目前的治疗手段已经难以达到理想的治疗目标。

四、放弃治疗的原因

（一）身体状况

经过长期的疾病折磨，患者的身体已经极度虚弱，各项身体机能严重衰退。目前，患者无法自主进食，需要通过[进食方式，如鼻饲等]来维持营养摄入。同时，患者的行动能力几乎丧失，长期卧床，生活完全不能自理。而且，患者对各种治疗手段的耐受性越来越差，每次治疗都会给患者带来极大的痛苦，如[举例说明治疗痛苦情况]。在这种情况下，继续进行积极的治疗，不仅难以改善患者的病情，反而可能会进一步加重患者的身体负担，加速患者身体机能的衰退。

（二）治疗效果

从目前的治疗情况来看，经过多种治疗方法的尝试，患者的病情并没有得到有效的控制。各项检查指标显示，患者的病情仍在持续恶化。例如，[具体说明恶化的指标情况]。专家们也认为，以患者目前的身体状况和病情发展趋势，即使继续投入大量的医疗资源进行治疗，也很难达到理想的治疗效果，无法从根本上治愈患者的疾病，最多只能在一定程度上延长患者的生命，但生活质量依然无法得到保障。

（三）经济因素

长期的治疗已经给家庭带来了沉重的经济负担。截至目前，为了给患者治疗疾病，我们已经花费了[总治疗费用金额]，这些费用主要来源于[说明费用来源，如家庭积蓄、借款等]。随着治疗的持续进行，后续的治疗费用仍然是一个巨大的未知数，预计每月还需要支出[预计每月费用金额]用于药物治疗、检查等方面。而家庭的经济收入有限，我们已经难以承受如此高昂的医疗费用。继续治疗可能会导致家庭陷入经济困境，影响其他家庭成员的正常生活。

（四）患者意愿

在与患者的沟通交流中，我们了解到患者本人已经对治疗失去了信心，不愿意再承受治疗带来的痛苦。患者多次表达希望能够在生命的最后阶段，在一个相对舒适、安静的环境中度过，不想再被各种治疗手段折腾