重症医学科 医院感染管理质量控制考核督查表.docVIP

2016年（）月重症医学科医院感染管理质量控制考核督查表

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检查时间：检查人

考核项目

考核标准

评分细则

分值

一、医院感染管理组织（5分）

1、科室建立医院感染管理小组及职责，感控成员职责明确。

2、有科内感染管理督查记录并有整改措施。

3、参加医院感染会议。

未建立小组扣2分，感控成员不知晓职责扣2分，科室无督查扣两分，对问题不整改扣2分，不参加医院感染会议一次扣1分/人。

二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10分）

1、有本科室的医院感染控制制度。如ICU医院感染管理制度、消毒隔离制度、多重耐药菌感染控制措施、三种导管相关感染监控制度等。

2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，每月一次。

3、参加科室与院内感染培训及考试（至少每季一次，包含前三月学习内容）。

无制度扣2分，科室培训无记录扣2分，未组织考试扣2分，不参加医院组织的医院感染管理知识培训及考试一次扣1分/人。（扣满10分为止）

三、院感病例监测

（10分）

1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记，24小时内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科。

2、完善各项感染病例相关的辅助检查

3、每日按时填写日报表。“三管”及时下达长期医嘱，按要求登记，并有“三管”医院感染率统计并分析感染的原因。

5、目标性临测项目按要求各种表格。

6、每周对患者及时评估病情，并按要求填写各危险等级登记。

7、建立医院感染管理的台帐，内容包括本科室医院感染例（次）率、多重耐药菌的例次及细菌名称、感染的前五位细菌名称、医院感染的部位分布、三管感染率及抗生素使用情况等（最低频次为季统计）。

各种表格不及时或不规范（缺项）填写扣0.5分/天，屡计最多扣2分。

感染病例迟报扣2分，漏报每例扣5分

感染暴发未及时报告扣10分，并按《医院感染管理办法》追究当事人责任。

四、消毒效果监测（10分）

1、空气监测合格

2、物体表面监测合格

3、医务人员手卫生监测合格

4、使用中的消毒剂，微生物监测合格

5、使用中的消毒剂监测1次/日并有纪录

6、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药放在一起）

消毒记录漏填一次（日）扣0.5分（屡计扣2分）

每一问题不合格扣2分

五、一次性医疗卫生用品、无菌物品管理及使用情况、静脉用药的管理。

（10分）

1、在有效期内使用

2、包装完好无破损、标识清楚

3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面20cm，距离墙壁5cm

4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋

5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒

6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

7、灭菌包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期

8、抽出的药液、静脉输入、静脉用无菌液必须注明开启时间，超过2小时后不得使用。

9、启封抽吸的各种溶媒麻醉药超过24小时不得使用，用小包装。

每问题不合格扣2分，可屡计扣分，扣满10分为止

六、消毒隔离执行情况（30分）

1、分区明确，流程规范，有独立的治疗室、处置室，床间距≥1m；有良好的通风设备或空气净化设备。

2、严格人员流动管理，进入须更换工作服、戴工作帽，穿鞋套。。；

3、盛消毒液的容器每周更换两次，并高压灭菌。

4、病区治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区。

5、无菌镊子罐（干罐）4小时更换一次。

7、体温表按床位计一人一用一消毒，压脉带一人一用一消毒，血压计袖带有污染应及时清洗，每周清洁消毒一次。

8、每日对物表及地面进行清洁和消毒，防止污染；每日湿式清洁并消毒桌面、床头柜应一桌一抹，抹布使用后消毒。

9、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被褥、床垫定期消毒，遇有体液污染时应及时更换。

10、病人出院、转科之后床单位必须进行终未消毒并登记。）

12、呼吸机管道每周更换1次，人工鼻每日更换；湿化瓶内蒸馏水每日更换（氧气、呼吸机）；使用抗返流尿袋6天更换1次，同时送细菌培养。

13、入住患者必须进行HbsAg、HCV和HIV检测，且记录齐全。对HbsAg、HCV和HIV检测阳性、特殊感染或多重耐药感染的患者，要严格消毒隔离制度。不同病种，分别收治。

14、回风口每周一次清洗、每次过滤器更换有记录。

15、污被、污物入桶，不落地。

16、抹布一桌（床）一用一消毒，分区放置，拖布分区使用，分区放置。17、科内使用各种仪器清洁，按要求消毒处理，干燥保存。

18、使用过的器械应按要求密闭放置。

每一问题不符合扣2分

七、标准预防无菌操作及手工卫生（10分）

1、按要求配备防护用品

2、进病房时按要求作装，操作时按要求作防护用品。

3、遵守标准预防无菌操