妇产科 （含产房）医院感染管理质量控制考核督查表.docVIP

2016年（）月妇产科医院感染管理质量控制考核督查表

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检查时间检查人

考核项目

考核标准

评分细则

分值

一、医院感染管理组织（5分）

1、科室建立医院感染管理小组及职责，感控成员职责明确。

2、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措施。

3、参加医院感染会议。

未建立小组扣2分，感控成员不知晓职责扣2分，科室无督查扣两分，对问题不整改扣2分，不参加医院感染会议一次扣1分/人。

二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10分）

1、有本科室的医院感染控制制度，并组织学习落实。

2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，每月一次。

3、参加科室与院内感染培训及考试（至少每季一次，包含前三月学习内容）。

无制度扣2分，科室培训无记录扣2分，未组织考试扣2分，不参加医院组织的医院感染管理知识培训及考试一次扣1分/人。（扣满10分为止）

三、院感病例监测

（10分）

1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记，（确切诊断）24小时内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科。

2、完善各项感染病例相关的辅助检查

3、及时填写手术院内感染风险评估表。

4、按要求对目标性项目填写表格,对三管留置的患者及时下达长期医嘱。

5、建立医院感染管理的台帐，内容包括本科室医院感染例率、多重耐药菌的例次及细菌名称、感染的前五位细菌名称、医院感染的部位分布、抗生素使用情况等（最低频次为季统计）。

各种表格不及时或不规范（缺项）填写扣0.5分/天，屡计最多扣2分。

感染病例迟报扣2分，漏报每例扣5分

感染暴发未及时报告扣10分，并按《医院感染管理办法》追究当事人责任。

四、消毒效果监测（10分）

1、空气监测合格

2、物体表面监测合格

3、医务人员手卫生监测合格

4、使用中的消毒剂，微生物监测合格

5、各室有（治疗室、换药室、产房）空气消毒机有消毒毒登记，并按要求进行清洁管理。

6、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药放在一起）

消毒记录漏填一次扣0.5分/处，最多扣2分，监测不合格每项扣2分

其余每项不合格每次扣2分

五、一次性医疗卫生用品无菌物品、及静脉用药管理（10分）

1、在有效期内使用

2、包装完好无破损、标识清楚

3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面20cm，距离墙壁5cm

4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋

5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒

6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时

7、灭菌包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期。

8、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间，启之2小时后不得使用，

9、启封抽吸的各种溶媒、麻醉药24小时后不得使用，用小包装。

每一问题不合格扣2分

六、消毒隔离执行情况（30分）

1、治疗室、换药室、处置室、产房布局合理、分区明确。

2、盛消毒液的容器每周更换两次并高压灭菌。

3、治疗室治疗车上物品应严格分层摆放，上层为清洁区，下层为污染区。

4、无菌镊子罐（干罐）4小时更换一次。产房一人一换。

5、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

6、污被、污物入桶放置、不落地。

7、体温表按床位计一人一用一消毒，压脉带一人一用一消毒，血压计袖带有污染应及时清洗，每周清洁消毒一次。

8、病室床头柜应一桌一抹，抹布使用后消毒。

9、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被褥、床垫定期消毒，遇有体液污染时应及时更换。

10、助产器械及物品必须一用一灭菌。备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等。

11、手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。

12、产房接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕，进行彻底终末消毒。

13、产房回风口及空气消毒机每周清洗一次过滤网。

14、科内使用各种仪器清洁，按要求消毒处理。干燥保存。

15、使用过的器械应按要求密闭放置。

每项不符扣2分

扣完30分为止

七、个人防护、标准预防、无菌操作及手卫生（10分）

1、诊疗护理病人前后要洗手。

2、操作时着装整齐。

3、遵守标准预防无菌操作原则。

4、进入产房，应更衣换鞋戴帽子口罩并洗手，方可入内。

5、接生前，严格外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。

6、每病房凡有住院患者应备有手消毒液，手消毒液在有效期内。

7、洗手不使用固体肥皂。

8、有手卫生督查及持续改进记录。

洗手未按要求每人次、手消毒液无开瓶日期及过期每瓶扣1分

其余不合格每问题2分

扣完10分为止

八、多重耐药菌的管理（10分）

有危急值登记

有隔离医嘱

一览表上有标识

按要求进行隔离患者，并有标识，病人及家属知晓，常用诊疗用品专用。。

保洁员知晓并按要求消毒床单位。

患者产生的垃圾