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药店医保自查整改报告

为了强化医保管理，规范诊疗服务行为，提高医保基金使用效率，本药店严格按照医保相关政策要求，对医保工作开展了全面自查自纠，现将自查整改情况报告如下：

自查情况

医保基础管理方面

人员配备上，医保管理人员专业能力参差不齐，个别人员对医保政策理解不深入，在处理医保业务时效率较低，容易出现操作失误。部分工作人员对医保系统的操作不够熟练，如在医保费用结算、信息录入等环节经常出现错误，影响了医保业务的正常开展。

医保管理制度执行不够严格，部分制度仅停留在纸面上，未得到有效落实。例如，医保费用审核制度执行不到位，对医保处方的审核不够细致，存在处方书写不规范、用药不合理等问题未及时发现和纠正。医保药品管理制度也存在漏洞，药品的进销存台账记录不完整，部分药品的出入库登记与实际情况不符。

医保信息系统存在安全隐患，数据备份不及时、不完整，一旦系统出现故障或遭受外部攻击，可能导致医保数据丢失或泄露。同时，系统的稳定性较差，在医保结算高峰时段，经常出现卡顿、死机等现象，影响了医保结算的效率。

医保服务行为方面

存在诱导参保人过度消费的情况，为了提高销售额，部分工作人员在推销药品时，夸大药品疗效，诱导参保人购买高价药品或不必要的药品。

药品定价不规范，部分药品价格明显高于市场同类药品价格，存在不合理加价的问题。同时，在医保目录药品的销售过程中，未严格按照规定的价格进行销售，存在擅自提高价格的现象。

医保服务质量有待提高，工作人员服务态度不佳，对参保人的咨询和投诉处理不及时、不热情，导致参保人满意度较低。在医保报销流程方面，宣传解释工作不到位，参保人对报销政策和流程了解不够清楚，增加了参保人的就医成本和时间成本。

医保费用结算方面

医保费用申报存在不规范的情况，存在虚报、多报医保费用的问题。部分工作人员为了提高医保报销金额，故意夸大参保人的病情，增加药品和诊疗项目的使用量。

医保费用结算不及时，与医保经办机构的对账工作存在滞后现象，导致医保基金不能及时到账，影响了药店的资金周转。同时，在医保费用结算过程中，存在数据传输错误、结算金额不符等问题，给医保费用结算工作带来了一定的困难。

整改措施

加强医保基础管理

定期组织医保政策和业务知识培训，邀请医保部门的专家进行授课，提高医保管理人员和工作人员的专业素质和业务能力。培训内容包括医保政策法规、医保系统操作、医保费用审核等方面，确保工作人员能够熟练掌握医保业务知识和操作技能。

完善医保管理制度，明确各岗位的职责和工作流程，加强对医保业务的监督和考核。建立健全医保费用审核制度，加强对医保处方的审核力度，严格把关药品的使用和费用的报销。同时，加强医保药品管理，建立完善的药品进销存台账，确保药品的出入库登记与实际情况相符。

加强医保信息系统的安全管理，定期对系统进行维护和升级，及时备份医保数据，确保数据的安全和完整。同时，优化系统性能，提高系统的稳定性和运行速度，确保医保结算工作的顺利进行。

规范医保服务行为

加强对工作人员的职业道德教育，提高工作人员的服务意识和责任感，杜绝诱导参保人过度消费的行为。建立健全内部监督机制，加强对工作人员销售行为的监督和管理，对违规行为进行严肃处理。

规范药品定价，加强对药品价格的管理和监督，严格按照市场价格和医保政策规定的价格进行销售。定期对药品价格进行调整和公示，接受参保人和社会的监督。

提高医保服务质量，加强对工作人员的服务培训，规范服务用语和服务流程，提高服务态度和服务水平。加强医保报销政策和流程的宣传解释工作，通过张贴宣传海报、发放宣传资料、设置咨询台等方式，让参保人了解医保报销政策和流程，减少参保人的就医成本和时间成本。

严格医保费用结算

加强对医保费用申报的管理，建立健全医保费用申报审核制度，严格审核医保费用申报资料的真实性和准确性。加强对工作人员的业务培训，提高工作人员的医保费用申报水平，杜绝虚报、多报医保费用的问题。

加强与医保经办机构的沟通和协调，及时解决医保费用结算过程中出现的问题。建立健全医保费用结算对账制度，定期与医保经办机构进行对账，确保医保费用结算的准确无误。同时，加快医保费用结算速度，提高医保基金的使用效率。

整改效果

通过本次自查整改，本药店在医保基础管理、医保服务行为和医保费用结算等方面取得了明显的成效。医保管理人员和工作人员的专业素质和业务能力得到了提高，医保管理制度得到了进一步完善，医保服务行为得到了规范，医保费用结算更加准确及时。参保人的满意度也得到了明显提升，药店的社会形象和信誉度得到了进一步提高。

下一步工作计划

持续加强医保政策学习，及时了解和掌握医保政策的变化和要求，确保药店的医保工作符合医保政策规定。

进一步完善医保管理制度，加强对医保业务的日常监督和管理