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护理文书书写规范试题

一、选择题（每题5分，共25分）

1.护理文书书写应遵循的原则不包括以下哪项（）

A.客观B.真实C.准确D.美观

答案：D。护理文书书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，美观不是其必须遵循的主要原则。

2.体温单4042℃之间的相应时间栏内纵行填写（）

A.入院时间B.手术时间C.分娩时间D.以上都是

答案：D。在体温单4042℃之间的相应时间栏内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间。

3.首次护理记录单一般应在患者入院后（）小时内完成。

A.4B.6C.8D.24

答案：D。首次护理记录单一般应在患者入院后24小时内完成，以全面记录患者入院时的护理评估情况。

4.护理记录中，PIO格式的“P”代表（）

A.问题B.措施C.结果D.评估

答案：A。PIO格式中，“P”代表问题（Problem），“I”代表措施（Intervention），“O”代表结果（Outcome）。

5.医嘱执行后，执行者应在医嘱单上（）

A.打勾B.签名C.注明执行时间D.以上都是

答案：D。医嘱执行后，执行者应在医嘱单上打勾、签名并注明执行时间，以确保医嘱执行的可追溯性。

二、填空题（每题5分，共25分）

1.护理文书包括______、______、______等。

答案：体温单、医嘱单、护理记录单。这是护理文书中较为常见和重要的几种类型，能全面反映患者的护理信息。

2.护理记录单分为______护理记录单和______护理记录单。

答案：一般、危重。一般护理记录单用于病情相对稳定的患者，危重护理记录单用于病情危重需严密观察的患者。

3.护理文书书写应当使用______墨水笔，取消医嘱用______墨水笔。

答案：蓝黑或碳素、红色。蓝黑或碳素墨水笔书写的字迹清晰、持久，红色墨水笔用于取消医嘱等特殊标识。

4.抢救记录应在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。

答案：6。为了保证抢救记录的准确性和完整性，应在抢救结束后6小时内据实补记。

5.患者出院后，护理文书应按规定顺序整理后交______保存。

答案：病案室。患者出院后，护理文书作为病历的一部分，应按规定顺序整理后交病案室统一保存。

三、判断题（每题5分，共25分）

1.护理文书可以随意涂改。（）

答案：错误。护理文书应保持其原始性和真实性，不可以随意涂改，如有书写错误，应按照规定的方法进行修改。

2.体温单上的体温、脉搏、呼吸等数据应及时、准确记录。（）

答案：正确。体温、脉搏、呼吸等生命体征数据是反映患者病情的重要指标，必须及时、准确记录。

3.护理记录中可以使用模糊不清的词语，如“大概”“可能”等。（）

答案：错误。护理记录应客观、准确，避免使用模糊不清的词语，以保证记录的可靠性。

4.医嘱经医生签名后即可执行，无需护士再次核对。（）

答案：错误。医嘱执行前，护士必须再次核对，确保医嘱的准确性和安全性。

5.护理文书只需要护士书写，与医生无关。（）

答案：错误。护理文书虽然主要由护士书写，但在一些情况下，如患者的诊断、治疗方案等信息与医生的工作密切相关，医生也会参与到病历的整体管理中。

四、解答题（25分）

简述护理文书书写的基本要求。

答案：护理文书书写的基本要求如下：

1.客观真实：护理文书应如实反映患者的病情、治疗、护理等情况，不得虚构或篡改。

2.准确无误：记录的内容要准确，包括时间、数据、症状、体征等，避免模糊不清或产生歧义。

3.及时完整：护理文书应及时书写，不得拖延，确保记录的连续性和完整性，不遗漏重要信息。

4.规范整洁：书写格式应规范，使用统一的医学术语和缩写，字迹清晰、工整，页面整洁，不得随意涂改。

5.逻辑连贯：记录内容应具有逻辑性，各项内容之间相互关联、条理清晰，能够准确反映护理过程和患者病情的变化。

6.签名清晰：书写者应签全名，以明确责任，签名应清晰可辨。