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家庭医生签约服务工作实施方案

为积极推进家庭医生签约服务工作，转变基层医疗卫生服务模式，更好地满足居民健康需求，结合实际情况，特制定本实施方案。

一、工作目标

通过实施家庭医生签约服务，建立健全以基层医疗卫生机构为主体、全科医生为核心、专科医生为支撑的家庭医生签约服务团队，为居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务。到[具体时间1]，家庭医生签约服务覆盖率达到[X]%以上，重点人群签约服务覆盖率达到[X]%以上；到[具体时间2]，家庭医生签约服务覆盖率稳步提高，基本实现家庭全覆盖，重点人群签约服务覆盖率达到[X]%以上，居民对签约服务的满意度达到[X]%以上。

二、签约服务对象

辖区内常住居民，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病患者、严重精神障碍患者等重点人群。

三、签约服务内容

（一）基本医疗服务

为签约居民提供常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，就医指导等服务。包括一般诊疗服务、合理用药指导、预约转诊服务等。家庭医生根据患者病情，为其选择适宜的药物进行治疗，并告知药物的用法、用量、注意事项等。对于超出基层诊疗能力的疾病，及时为患者提供上级医院的预约转诊服务。

（二）公共卫生服务

免费为签约居民提供国家基本公共卫生服务项目，包括居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、糖尿病等）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理等。按照国家基本公共卫生服务规范要求，为居民建立规范的健康档案，每年为老年人进行1次健康体检，为高血压、糖尿病患者每年进行4次面对面随访等。

（三）健康管理服务

为签约居民制定个性化的健康管理方案，开展健康评估、健康指导、疾病筛查、康复指导等服务。家庭医生根据居民的年龄、性别、健康状况、生活方式等因素，为其制定个性化的健康管理计划，包括饮食、运动、戒烟限酒等方面的指导。定期为签约居民进行健康评估，及时发现潜在的健康问题，并给予相应的干预措施。

（四）其他个性化服务

根据居民的需求和家庭医生的服务能力，提供包括优先预约检查、家庭病床服务、上门访视、康复护理指导、中医“治未病”服务等个性化服务内容。经双方协商一致，居民可以自愿选择适当的个性化服务包，并按照规定缴纳费用。对于行动不便、病情稳定的慢性病患者，家庭医生可以提供上门访视服务，为其进行体格检查、用药指导等。对于需要康复护理的患者，家庭医生可以提供康复护理指导，帮助患者尽快恢复健康。

四、签约服务方式

（一）组建家庭医生签约服务团队

以基层医疗卫生机构为主体，组建由全科医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等为核心，二级以上医院医师为技术支撑的家庭医生签约服务团队。每个团队至少包括1名全科医生、1名社区护士和1名公共卫生医师。鼓励中医医师加入团队，提供中医药服务。

（二）明确签约服务流程

1.宣传发动：基层医疗卫生机构通过社区宣传、健康讲座、媒体宣传等多种形式，向居民宣传家庭医生签约服务的内容、方式、好处等，提高居民的知晓率和参与度。

2.组织签约：居民可以根据自己的意愿，自主选择家庭医生签约服务团队。签约时，居民与家庭医生团队签订服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议有效期一般为1年，期满后居民可以续约或另选其他团队签约。

3.履约服务：家庭医生团队按照服务协议的内容，为签约居民提供相应的服务。定期对签约居民的健康状况进行跟踪随访，及时调整服务方案。

4.考核评价：卫生健康行政部门定期对家庭医生签约服务工作进行考核评价，考核结果与团队及个人的绩效挂钩。

（三）建立信息化支撑平台

依托区域卫生信息平台，建立家庭医生签约服务信息系统，实现签约居民健康信息的动态管理和共享。家庭医生可以通过信息系统为签约居民提供在线健康咨询、健康指导、预约转诊等服务，提高服务效率和质量。

五、资金筹集与管理

（一）资金筹集

家庭医生签约服务费用由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等渠道共同承担。医保基金按照签约服务人数和服务项目，给予一定的费用支持；基本公共卫生服务经费主要用于公共卫生服务项目的开展；签约居民根据选择的服务包，按照规定缴纳一定的费用。具体筹资标准和分担比例由各地根据实际情况确定。

（二）资金管理

卫生健康行政部门和医保部门要加强对家庭医生签约服务资金的管理，建立健全资金管理制度，确保资金专款专用。定期对资金使用情况进行监督检查，提高资金使用效益。

六、保障措施

（一）加强组织领导

成立家庭医生签约服务工作领导小组，由卫生健康行政部门主要负责人任组长，相关部门负责人为成员，负责统筹协调家庭医生签约服务工作。各基层医疗卫生机构要成立相应的工作小组，明确职责分工，确保签