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新生儿医院感染暴发事件

事件列表■

1991年11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，55人发病.23死亡；个

1992年9月.某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行，致使26名新生儿感

染,1。名新生儿死亡。

1992年10月北京某妇产医院发生一次新生儿柯萨奇病毒B3感染流行。

1993年3月.某市医院14名新生儿柯萨奇日型病毒感染，10死亡；

1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病毒感染，15名死亡；

2000年.杭州某医院出生的8新生儿暴发柯萨奇B型病毒感染；

2001年.某医院儿科心脏手术后18肺炎克雷伯菌血液感染：

2005年.陕西省某妇幼院发生20多名新生儿沙门氏菌感染；

2008年.西安交通大学第一附属医院新生儿医院感染事件，9名新生儿感染.8名死亡;

2009年.天津蓟县新生儿医院感染事件，6登生儿感染败血症,5名新生儿死亡；

2019士/南竺当制警医号警儿li除善事件，昨新生J整；

2021年4月泪-12日.内蒙古自治区鄂尔医院蕤新生儿感染暴发事件，3名

曜儿死亡。一

1991J1

某县医院发生新生儿鼠

伤寒的暴发

事件经过及原因分析

事件经过

1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流

行，55名婴儿发病23名婴儿死亡。

原因分析

调查发现，该院卫生设施条件差，产科消毒、隔离

制度不严，在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌

检测时，发现其中的26件物品，包括婴儿被褥、尿

布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。

1992.9

浙江某市医院发生志贺

氏菌暴发

F

原因分析

经调查,感染源系一位志贺氏痢疾杆

菌慢性携带者的产妇.通过接触将细

菌传染给其婴儿。

02

事件经过及原因分析

事件经过

1992年9月.浙江某市医院发生志贺

氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行致使

26名新生儿感染，10名新生儿死亡。

01

医院新生儿室的空气、

物体表面和医务人员手

的细菌学检测均超标。

存在问题

01

新生儿室无配奶间，配

奶、换尿布、打包操作

均在不足两平方米的操

作台上进行，致使带菌

的婴儿污染了操作台，

进而又污染了牛奶，造

成志贺氏痢疾杆菌在新

生儿之间的传播。

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1992JO

北京某妇产医院新生儿

柯萨奇病毒暴发

事件

全月发病35，占尸检证实为急性弥

1992年10月北京某同期新生儿的散性非化脓性心肌

妇产医院发生一次12.2%;10月中旬为炎。部分病经病

新生儿柯萨奇病毒流行高峰期，传播毒分离和聚合酶链

B3感染流行。途径以产后感染的反应试验确定为柯