工伤赔偿的协议书样本格式2025年.docx

工伤赔偿的协议书样本格式2025年通用

合同编号：__________

工伤赔偿的协议书

甲方（伤者/受益人）：【请填写甲方全称】

【请填写甲方地址】

【请填写甲方联系人及电话】

乙方（赔偿责任方）：【请填写乙方全称】

【请填写乙方地址】

【请填写乙方联系人及电话】

鉴于甲方因在乙方处工作期间发生工伤，依据《中华人民共和国劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等自愿、公平合理的原则，经友好协商，就甲方工伤赔偿事宜达成如下协议：

一、赔偿金额

1.乙方应在签订本协议之日起【请填写具体天数】日内，向甲方支付一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性工亡补助金等各项赔偿金共计人民币【请填写具体金额】（大写：【请填写大写金额】）。

2.乙方应承担甲方因工伤产生的医疗费用，包括但不限于治疗费用、康复费用、药费等，具体金额以实际发生为准。

3.乙方应按照甲方因工伤造成的实际损失情况，支付相应的经济补偿，具体金额以实际损失为准。

二、赔偿方式

1.乙方应于【请填写具体日期】前，将赔偿金一次性支付给甲方。

2.乙方应在每个支付周期结束后【请填写具体天数】日内，向甲方支付因工伤产生的医疗费用。

三、其他约定

1.甲方同意，本协议签订后，不再就工伤事故向乙方提出任何形式的赔偿要求。

2.乙方同意，本协议签订后，按照约定履行赔偿义务，不再就此事向甲方提出任何形式的索赔。

3.甲乙双方应共同维护双方的合法权益，保守本协议内容及相关事项的秘密，不得向第三方透露。

4.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

四、争议解决

如甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

五、附则

本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（伤者/受益人）：

【请填写甲方签名或盖章】

【请填写甲方日期】

乙方（赔偿责任方）：

【请填写乙方签名或盖章】

【请填写乙方日期】

一、附件列表：

1.甲方（伤者/受益人）身份证明文件

2.乙方（赔偿责任方）营业执照副本

3.工伤认定书

4.医疗费用清单

5.伤残等级鉴定报告

6.劳动能力鉴定报告

7.相关法律法规文件

8.双方签订的补充协议

二、违约行为及认定：

1.乙方未按照约定时间支付赔偿金，视为违约。

2.乙方未按照约定支付因工伤产生的医疗费用，视为违约。

3.乙方未按照约定支付经济补偿，视为违约。

4.甲方在签订本协议后，再次就工伤事故向乙方提出赔偿要求，视为违约。

5.乙方在签订本协议后，未按照约定履行赔偿义务，视为违约。

三、法律名词及解释：

1.工伤：指在职务工作中，因工作原因受到的意外伤害。

2.伤残等级：根据工伤造成的伤情严重程度，分为十个等级。

3.一次性伤残补助金：根据伤残等级，一次性支付给伤者的补助金。

4.一次性医疗补助金：一次性支付给伤者的医疗费用补助金。

5.一次性工亡补助金：一次性支付给伤者家属的补助金。

6.经济补偿：根据伤者因工伤造成的实际损失，支付给伤者的补偿金。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.乙方拖延支付赔偿金：甲方可以催告乙方履行支付义务，如乙方仍不履行，甲方有权向法院提起诉讼。

2.乙方不支付医疗费用：甲方可以催告乙方支付，如乙方仍不支付，甲方有权向保险公司申请赔付或向法院提起诉讼。

3.甲方提出额外赔偿要求：甲方应承担相应的违约责任，乙方有权拒绝额外赔偿要求。

4.乙方不履行赔偿义务：甲方可以催告乙方履行赔偿义务，如乙方仍不履行，甲方有权向法院提起诉讼。

五、所有应用场景：

1.甲方在工作期间发生工伤，乙方为赔偿责任方。

2.甲方与乙方就工伤赔偿事宜进行协商。

3.甲方与乙方签订工伤赔偿协议。

4.乙方按照约定履行赔偿义务。

5.甲方在协议签订后不再就工伤事故向乙方提出赔偿要求。