医院医保管理制度方案范文 .pdf

一、指导思想

为深入贯彻落实国家关于医疗保险工作的方针政策，规范医院医保管理工作，提高

医疗服务质量，确保医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇

职工基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度方案。

二、制度目标

1.规范医保管理工作流程，提高工作效率；

2.保障参保人员合法权益，确保医保基金安全；

3.提升医疗服务质量，满足人民群众就医需求；

4.加强医保管理队伍建设，提高医保管理水平。

三、组织机构

1.成立医院医保管理委员会，负责全院医保工作的统筹规划和组织协调；

2.设立医保办公室，负责具体实施医保管理工作；

3.各科室设立医保联络员，负责本科室医保工作的具体实施。

四、职责分工

1.医保管理委员会职责：

（1）制定医保管理制度和措施；

（2）协调解决医保工作中的重大问题；

（3）监督医保管理工作执行情况；

（4）组织开展医保管理培训和考核。

2.医保办公室职责：

（1）负责医保政策宣传、培训和解释；

（2）审核参保人员就医资料，确保符合医保政策；

（3）办理医保费用结算手续；

（4）开展医保管理工作自查和整改。

3.科室医保联络员职责：

（1）宣传医保政策，提高科室医务人员医保意识；

（2）协助参保人员办理医保手续；

（3）监督科室医保工作执行情况；

（4）及时向医保办公室报告医保工作中的问题。

五、管理制度

1.就医管理：

（1）严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、治疗、用药；

（2）规范诊疗行为，严禁违规收费；

（3）建立参保人员就医档案，详细记录就医过程。

2.费用结算管理：

（1）严格按照医保政策规定，合理结算医保费用；

（2）及时反馈医保费用结算结果，确保参保人员权益；

（3）加强医保费用结算审核，杜绝违规行为。

3.药品管理：

（1）严格执行国家基本医疗保险药品目录，合理用药；

（2）加强药品采购管理，确保药品质量；

（3）规范药品使用，严禁滥用药品。

4.医保档案管理：

（1）建立完整的参保人员医保档案，确保档案完整、准确、规范；

（2）定期对医保档案进行整理、归档；

（3）妥善保管医保档案，防止丢失、损坏。

六、监督与考核

1.医保管理委员会定期对医保工作进行监督检查，确保制度落实；

2.对医保管理工作进行年度考核，考核结果纳入医院年度目标考核；

3.对违反医保管理制度的行为，依法依规进行处理。

七、附则

本制度自发布之日起实施，由医院医保管理委员会负责解释。如有未尽事宜，可根

据实际情况予以补充和完善。