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医院医保对账管理制度

一、总则

为规范医院医保对账管理工作，保障医院医保资金的安全和合理使用，提高医疗服务质量，

特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于医院内所有医保对账管理工作，包括医保费用结算、费用清单核对、医保报

销审核等工作。

三、医保费用结算

1.医院医保费用结算应严格按照国家和地方医保政策规定进行。医疗费用结算时，应严格

按照医保规定的项目、标准和支付比例结算，并在结算单上清晰显示医保部分和患者自付

部分。

2.医院应建立健全医保费用结算管理制度，明确医保结算的责任部门、流程和时间节点，

建立相应的流程文件和记录。

3.医院应定期进行对医保费用结算情况的分析和评估，及时发现和纠正结算错误，防止不

合理费用的产生。

四、费用清单核对

1.医院应建立健全医保费用清单核对制度，对所有医保费用清单进行核对，对照患者的病

历和医嘱进行审核，确保费用的真实性和合理性。

2.医院应严格执行费用明细的填写规范，包括医疗项目、规格、数量、单价等信息的准确

填写，杜绝虚假、重复、错误的费用项目。

3.对于治疗方案存在争议的病例，医院应主动与医保部门进行沟通、协商，及时解决问题。

五、医保报销审核

1.医院应建立健全医保报销审核制度，配备专业的医疗审核人员，对患者的医保报销申请

进行审核，确保符合医保政策规定。

2.医院应建立与医保部门的密切沟通机制，及时了解医保政策的变化和调整，确保医院的

报销审核工作符合最新的法规要求。

3.对于存在争议的报销案例，医院应积极协助患者进行申诉和诉讼，并配合医保部门的调

查和复核工作。

六、对账管理流程

1.医院应建立医保对账管理流程，明确对账的时间节点和程序，确保及时发现和处理医保

对账中的问题。

2.医院应建立健全相关的对账文件和记录，包括结算单、费用清单、审核记录等，为医保

部门的日常检查和审计工作提供依据。

3.医院应建立健全医保对账的内部控制制度，严格限制相关人员的权限，杜绝医保资金的

挪用和滥用。

七、医保风险防范

1.医院应建立健全医保风险防范机制，对医保资金的使用情况进行风险评估和预警，及时

发现并处理潜在的医保风险。

2.医院应建立健全医保投诉处理制度，及时查处和纠正医保违规行为，维护医保制度的公

平和正义。

3.医院应加强对医务人员和相关工作人员的医保培训，提高他们的医保意识和风险防范能

力。

八、医保对账管理制度的执行

1.医院应建立健全医保对账管理制度的执行和考核机制，建立明确的责任追究制度，确保

医保对账管理制度的落实和执行。

2.医院应建立医保对账管理工作的监督和检查机制，设置专门的医保对账管理部门，定期

对医保对账管理情况进行检查和评估。

3.医院应建立医保对账管理的绩效考核机制，对医保对账工作进行绩效评价，对工作业绩

进行奖惩和激励。

九、附则

本制度由医院医务部门负责解释和修订，自公布之日起执行。对规定内容有不明白或矛盾

之处，可向医务部门提出咨询。