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病案质量质控管理制度及持续改进方案

一、引言

病案作为医疗过程的全面记录，是医疗质量、学术水平和管理水平的重要体现，也是医疗、教学、科研和医院管理的重要资料。同时，在医疗纠纷处理、医疗保险赔付等方面，病案也具有不可替代的法律依据作用。为了加强医院病案质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，特制定本病案质量质控管理制度及持续改进方案。

二、病案质量质控管理组织架构

1.医院病案质量管理委员会

-组成：由医院院长任主任委员，分管医疗的副院长任副主任委员，成员包括医务科、护理部、质控科、信息科、临床科室主任及资深专家等。

-职责：制定医院病案质量管理目标和标准，定期召开会议，分析病案质量管理中存在的问题，提出改进措施；审定病案质量控制相关规章制度和奖惩办法；对重大病案质量问题进行讨论和决策。

2.科室病案质量管理小组

-组成：各临床科室主任任组长，护士长、主治医师及病案管理员为成员。

-职责：负责本科室病案质量管理工作，落实医院病案质量管理委员会制定的各项规章制度和要求；对本科室出院病案进行初审，督促医师及时、准确、完整地书写病案；定期组织本科室人员进行病案书写规范培训和学习，提高病案书写质量。

3.病案质量控制科

-组成：由具有丰富临床经验和病案管理知识的专业人员组成。

-职责：负责全院病案质量的检查、评估和反馈工作；制定病案质量检查计划和标准，定期对出院病案进行抽查和终末质量评估；及时向科室反馈病案质量存在的问题，并督促整改；对病案质量数据进行统计分析，为医院病案质量管理决策提供依据。

三、病案质量控制标准

1.住院病案首页

-基本信息：患者姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况等信息应准确无误，与身份证或其他有效证件一致。

-诊断信息：主要诊断选择应符合ICD-10编码原则，诊断名称规范、完整，次要诊断按重要性依次排列。

-手术及操作信息：手术及操作名称应准确、规范，编码符合ICD-9-CM-3要求，手术日期、手术医师等信息完整。

-其他信息：住院费用、入院途径、出院去向等信息应填写准确、完整。

2.入院记录

-一般项目：填写齐全，字迹清晰，与住院病案首页一致。

-主诉：应简明扼要，能准确反映患者就诊的主要原因和时间。

-现病史：详细描述患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过及目前情况，重点突出，层次分明。

-既往史、个人史、家族史：记录全面，无遗漏，对重要的阳性和阴性信息应详细描述。

-体格检查：系统、全面，记录准确，与诊断相关的阳性体征和重要的阴性体征应详细记录。

-初步诊断：诊断明确，符合疾病的临床表现和检查结果，排列合理。

3.病程记录

-首次病程记录：应在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等，分析深入，计划合理。

-日常病程记录：应及时、准确记录患者病情变化、诊疗措施及效果、上级医师查房意见等，对病情变化应详细分析并记录处理措施。

-上级医师查房记录：上级医师应及时查房，查房记录应包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

-疑难病例讨论记录：对诊断不明确、治疗效果不佳的疑难病例，应及时组织讨论，记录讨论的时间、地点、参加人员、病情介绍、讨论意见等。

-会诊记录：包括申请会诊记录和会诊意见记录，申请会诊记录应简要说明患者病情及会诊目的，会诊意见记录应详细记录会诊医师的意见和建议。

-转科记录：转科前应书写转出记录，转科后应及时书写转入记录，记录内容应包括转科原因、当前病情、诊疗情况等。

-阶段小结：对住院时间较长的患者，应每月进行一次阶段小结，总结患者病情变化、诊疗经过及下一步诊疗计划。

4.手术相关记录

-手术同意书：应详细向患者或其家属说明手术的目的、方式、可能出现的并发症及风险等，患者或其家属应签字同意。

-麻醉同意书：麻醉医师应向患者或其家属说明麻醉方式、可能出现的并发症及风险等，患者或其家属应签字同意。

-手术记录：应由手术者或第一助手在术后24小时内完成，内容包括手术日期、手术名称、手术人员、手术经过、术中发现及处理等，记录应准确、详细。

-术后病程记录：术后应及时记录患者的生命体征、伤口情况、引流情况等，对术后出现的并发症应详细记录处理措施。

5.出院记录

-出院小结：应在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等，总结全面，医嘱明确。

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