2022某社区卫生服务中心家庭医生式服务工作方案 .pdf

201某某某某社区卫生服务中心家庭医生式服务工作方案

201某某某某社区卫生服务中心家庭医生式服务工作方案

社区卫生服务中心家庭医生式服务工作方案

为全面落实《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》(京卫基层

字〔201某〕

25号)文件的要求，围绕“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保

障、延长健康寿命”的工作目标，保证家庭医生式服务模式的顺利开展，特制

定此工作方案。一、目的和意义

通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特

点，不断延伸和深化“六位一体”服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步

提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化

的服务，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。

二、工作原则

(一)充分告知。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地

点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。

(二)全面覆盖。到201某年底，家庭医生式服务模式在本辖区范围内全面

普及。(三)突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕

产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。

(四)自愿签约。充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居

民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《北京市社区卫生服务机

构家庭医生式服务协议书》(附件1)，开展家庭医生式服务。

(五)规范服务。根据《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》

等社区卫生服务的文件要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标

准和规范。(六)强化考核。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供

的服务内容和质量，列入对各社区团队及个人的考核内容。三、工作目标

(一)201某年，在我中心及下设6个社区站全面启动家庭医生式服务工

作，家庭医生式服务制度覆盖辖区所有的村庄及功能单位。

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(二)201某年底，辖区内所有家庭了解并能够享受到家庭医生式服务，家

庭医生式服务制度全覆盖，并不断完善服务内容，提高服务质量。四、人员配

置和服务方式

本社区卫生服务机构根据辖区居民实际户数，合理设置社区卫生服务团队

9个，一个服务团队一般由全科医生、社区护士、防保人员3人组成。原则上

每个团队负责600户家庭，最多不超过800户。

允许居民在本社区卫生服务中心范围内，根据自身意愿自由选择团队并签

约，每位居民同期只能选择一个服务团队。凭身份证明或户口薄、暂住证进行

签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如

需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。五、服务内容

签约居民可在享受《北京市社区卫生服务中心(站)服务管理规范》所规定

的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内

容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：

(一)“健康状况早了解”个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，

每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规

划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。

(二)“健康信息早知道”健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放

到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动

信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。

(三)“分类服务我主动”根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为

首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。

(四)“贴心服务我上门”对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健

康咨询和指导服务。

(五)“慢病用药可优惠”-对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖

尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用。

以上5类服务为基本服务项目，不收取费用，如涉及收费项目，则按照有

关文件标准执行。六、工作步骤

(一)201某年4-5月，中心及6个社区站启动家庭医生式服务工作，进行

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宣传、动员、培训工作。实现家庭医生式服务制度覆盖辖区5