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不抢救护理文书书写规范
演讲人：
日期：
目录
CATALOGUE
引言
文书书写的基本原则
文书书写的主要内容
文书书写的常见问题及改进措施
文书书写的审核与监督
文书书写的培训与教育
01
引言
PART
目的和背景
明确不抢救护理的目标
为终末期患者提供舒适、安静的死亡过程，避免无效救治。
尊重患者自主权
减轻家属负担
遵循患者意愿，不进行无意义的抢救，尊重患者的尊严和死亡权利。
避免过度治疗给患者家属带来的经济和精神压力，促进家属心理康复。
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3
文书书写的重要性
法律依据
规范不抢救护理文书的书写，确保医疗行为合法合规，为医护人员提供法律保护。
传承医学经验
通过文书的记录和总结，传承不抢救护理的实践经验，提高医学水平。
促进沟通与协调
明确患者、家属和医护人员之间的沟通和协调，减少医疗纠纷。
适用对象
适用于医疗机构中的终末期患者，以及患者家属和医护人员。
适用范围
涵盖不抢救护理的全过程，包括决策、实施、记录和评估等环节。
适用对象和范围
02
文书书写的基本原则
PART
准确性
书写内容必须真实可靠
不抢救护理文书应准确记录患者的真实情况，不得有虚假、夸大的内容。
03
02
01
医学术语使用规范
使用规范的医学术语，避免因术语不准确而导致误解。
病情记录详尽
对患者病情进行详细记录，包括生命体征、意识状态、病情变化等。
实时记录患者状况
在规定的时间内完成文书的书写，不得拖延。
按时完成文书书写
紧急情况随时记录
在紧急情况下，应随时记录患者状况，确保信息的及时性。
及时记录患者的状况，确保信息的时效性。
及时性
完整性
文书格式规范
按照规定的格式书写文书，确保信息的完整性和可读性。
记录关键信息
医嘱执行情况记录
确保文书中包含患者的关键信息，如姓名、性别、年龄、病情等。
详细记录医嘱执行情况，包括用药、检查、护理等。
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3
03
文书书写的主要内容
PART
记录患者的性别和年龄，以便制定护理计划。
性别与年龄
记录患者住院号和所在科室，便于查找和追踪。
住院号与科室
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04
记录患者全名，确保信息准确性。
患者姓名
记录患者的主要病史和过敏史，为医疗护理提供参考。
病史及过敏史
患者基本信息
简要描述患者的主要病情和症状。
病情概述
病情记录
记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，评估病情。
生命体征
密切观察患者病情变化，及时记录异常情况。
病情变化
记录患者出现的合并症和并发症，以便进行综合治疗。
合并症与并发症
护理措施
一般护理措施
记录患者日常护理情况，如体位、皮肤护理、口腔护理等。
特殊护理措施
针对患者病情，采取的特殊护理措施，如吸痰、换药、导管护理等。
药物治疗
记录患者使用的药物名称、剂量、用法和药物反应等信息。
护理效果评估
对护理措施进行效果评估，及时调整护理计划。
04
文书书写的常见问题及改进措施
PART
信息不完整
缺少患者基本信息
如姓名、性别、年龄、住院号等。
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02
01
缺少医疗相关信息
如诊断、治疗、用药、护理措施等。
缺少签字确认
如患者或家属未签署知情同意书等。
未按照规定时间记录患者症状、体征等变化。
记录不及时
未按时记录患者病情变化
如未记录抢救时间、用药时间、重要检查结果等。
未及时记录重要医疗事件
如护理记录、医嘱执行单等未及时完成。
未及时完成文书书写
记录内容与事实不符
使用不准确的医学术语或缩写，导致理解困难或歧义。
医学术语使用不规范
书写不规范
如字迹潦草、模糊不清，或使用涂改液、修正带等修改痕迹。
如患者实际用药与记录不符，或患者主诉与实际情况不一致。
内容不准确
05
文书书写的审核与监督
PART
审核流程
初步审核
由医护人员对护理文书进行初步审核，检查文书的完整性、准确性和规范性。
专业审核
终审批准
由具备资质的护理专家或专业组进行进一步审核，确保文书的科学性、合理性和专业性。
由科室主任或主管领导进行终审批准，确保文书的最终质量和安全性。
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3
监督机制
内部监督
建立护理文书书写质量自查和评估机制，由专人负责监督和检查，发现问题及时整改。
外部监督
接受上级卫生行政部门的监督和检查，以及患者和家属的监督和投诉。
监督结果公示
将监督检查结果进行公示，对优秀文书进行表彰和奖励，对问题文书进行通报和批评。
持续改进
针对监督和检查中发现的问题，及时制定改进措施，并不断优化护理文书书写流程和质量。
质量改进
教育培训
加强对医护人员的护理文书书写培训和教育，提高文书书写的水平和质量。
交流学习
积极组织医护人员参加护理文书书写交流会，学习先进经验和做法，促进质量提升。
06
文书书写的培训与教育
PART
培训内容
护理文书书写基本规范
包括病历书写基本规则、各类护理记录的书写要求
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