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社区医院退费合同模板6篇

篇1

甲方（缴费人）：________，性别：________，出生日期：________，民族：________，职业：________，工作单位：________，家庭住址：________，联系电话：________。

乙方（社区医院）：________，地址：________，联系电话：________。

鉴于甲方在乙方处缴纳了一定的费用，后因原因需要退费，经双方友好协商，达成如下退费协议：

一、退费原因

1.甲方因疾病原因需要在乙方处治疗，但乙方未能提供及时有效的治疗，导致甲方病情恶化，需要转院治疗。

2.甲方在乙方处治疗过程中，发现乙方存在医疗技术不过关、服务态度不好等问题，严重影响甲方治疗体验和效果。

3.甲方因个人原因需要终止治疗，且已经向乙方说明了情况。

二、退费金额

甲方在乙方处缴纳的费用总额为________元，现申请退费金额为________元。退费金额需经双方核实确认。

三、退费时间

1.甲方需在协议签订后________个工作日内向乙方提交退费申请及相关证明材料。

2.乙方需在收到甲方退费申请后________个工作日内完成退费操作。如遇特殊情况需延迟退费时间，需提前告知甲方并说明原因。

四、退费方式

1.退费方式需经双方协商确定，可选择原支付方式或新支付方式。如原支付方式存在问题或甲方要求更换支付方式，需提前告知乙方。

2.退费过程中如遇到任何问题或争议，需及时沟通解决。如协商不成，可通过法律途径解决。

五、其他约定

1.甲方在申请退费时需提交相关证明材料，如医疗证明、缴费凭证等。如因甲方无法提供相关证明材料导致无法退费，责任由甲方自负。

2.乙方在收到甲方退费申请后，需对甲方提交的材料进行核实。如因乙方核实不当导致误退或错退，责任由乙方承担。

3.本协议自双方签字盖章之日起生效。协议一式两份，甲乙双方各执一份。

4.本协议未尽事宜可由双方另行协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：________

日期：________年________月________日

乙方（签字/盖章）：________

日期：________年________月________日

篇2

甲方（患者）：_________，身份证号码：_________，联系方式：_________，家庭住址：_________。

乙方（社区医院）：_________，医疗机构执业许可证编号：_________，地址：_________，联系方式：_________。

鉴于甲方在乙方处就医，因个人原因需要退费，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及《医疗收费票据管理办法》等相关法律法规的规定，双方达成如下协议：

一、退费金额

本次退费金额为人民币_________元。

二、退费原因

甲方因个人原因需要退费，具体原因如下：_________。

三、退费流程

1.甲方需携带有效身份证件及医疗收费票据原件到乙方处办理退费手续。

2.乙方在收到甲方的退费申请后，将在5个工作日内审核完毕。审核通过后，乙方将按照甲方提供的支付方式原路退回费用。

3.甲方需确保提供的支付方式安全、可靠，并承担因支付方式导致的退费失败责任。

四、其他约定

1.甲方需确保医疗收费票据原件完整、清晰，如票据原件丢失、损坏或涂改，将无法办理退费手续。

2.乙方在审核过程中如发现甲方提供的医疗收费票据存在异常或违规行为，有权拒绝办理退费手续，并报告相关主管部门处理。

3.本协议未尽事宜，由双方协商解决。协商不成的，可通过法律途径解决。

五、违约责任

1.甲方违反本协议约定，未在规定时间内办理退费手续或提供的支付方式不安全、不可靠，导致退费失败或造成其他损失，需承担相应的违约责任。

2.乙方违反本协议约定，未在审核通过后按时退回费用或擅自挪用、侵占甲方退费资金，需承担相应的违约责任。

六、争议解决

1.本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先尝试友好协商解决。协商不成的，可通过法律途径解决。

2.因本协议引起的争议，双方同意提交乙方所在地人民法院管辖。

七、协议生效与终止

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。协议生效后，双方应认真履行协议义务，不得擅自变更或解除协议。

2.如因不可抗力或其他原因导致协议无法继续履行，双方可协商解除协议。协商不成的，双方同意按照《中华人民共和国合同法》等相关法律法规