2025病历书写规范(1).pptxVIP

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2025-04-21 发布于黑龙江
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2025病历书写规范(1).pptx

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2025病历书写规范;目录;01;客观真实原则;;;;02;;主诉与现病史描述;记录患者既往的疾病史、手术史、过敏史等，为诊疗提供参考。;详细记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及皮肤、黏膜、淋巴结等部位的检查结果。;03;;日常病程记录要求及注意事项;上级医师查房记录书写方法;;04;病情评估;手术记录要点及技巧分享;;并发症预防与处理方案;05;确保患者在接受医疗行为前具备自主行为能力，能够充分理解知情同意书内容。;;签署前需核实患者身份，确保知情同意书由患者本人或其合法代理人签署。;知情同意书存档管理规范;06;电子病历系统操作流程简介;数据录入权限;;网络安全防护措施部署;THANKS