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2025年病历书写规范;目录;01;病历作为法律依据和医疗记录;提高医疗服务质量与患者安全;;有助于医学研究与教育;02;客观评估病情及预后;在病历中应使用标准的医学术语来描述疾病、症状、体征等，避免使用模糊不清的词汇，以减少误解和歧义。;;按时完成入院记录;03;;患者当前主要疾病或症状的详细描述，包括起病时间、发展过程、伴随症状、曾接受的治疗等。;;;04;常见问题类型及原因分析;加强培训;包括病历的格式、内容、书写要求等方面的培训，提高医务人员的书写水平。;;05;提高病历书写效率，降低医护人员工作强度；实现病历信息实时共享，便于医生快速做出诊断和治疗决策；便于病历质量控制，提高医疗服务质量。;电子病历在医疗流程中的应用;;电子病历系统未来发展趋势;06;违规惩处;保护患者隐私权和数据安全;在病历书写过程中，应体现对患者的尊重和关怀，避免对患者造成身心伤害。;定期开展法律培训;THANKS
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