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医院医保办管理制度范文

第一章总则

第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）

管理工作，根据《中华人民共和国医疗保险法》、《医

疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条医院医保办是负责医院医保工作的管理部

门，其主要职责是执行国家和地方的医保政策，管理医

保基金，保障医保患者的合法权益，提高医疗服务质量。

第三条医院医保办应当建立健全内部管理制度，

确保医保工作的规范化、制度化和科学化，提高医保服

务效率和质量。

第二章组织机构和职责

第四条医院医保办应当设立医保科，负责医保工

作的日常管理和运营。医保科应当配备专业人员，负责

医保政策的宣传、解释、执行和监督。

第五条医院医保办的主要职责包括：

（一）执行国家和地方的医保政策，制定医院医保

管理制度和操作流程；

（二）负责医保基金的申报、审核、结算和监督工

作；

（三）负责医保患者的就医指导、费用报销和投诉

处理工作；

（四）负责医保信息的收集、整理、统计和分析工

作；

（五）负责医保工作的培训、考核和评估工作；

（六）协调医院各相关部门，确保医保工作的顺利

开展。

第三章医保基金的申报和结算

第六条医院医保办应当根据国家和地方的医保政

策，制定医保基金的申报和结算流程，确保医保基金的

合理使用。

第七条医院医保办应当及时向医保经办机构申报

医保基金，并按照规定的时间和比例结算医保费用。

第八条医院医保办应当建立医保基金的使用监督

机制，对医保费用的使用情况进行定期检查和评估，确

保医保基金的合理、安全和有效。

第四章医保患者的就医管理

第九条医院医保办应当为医保患者提供优质、便

捷的医疗服务，确保医保患者的合法权益。

第十条医院医保办应当设立医保挂号、结算专用

窗口，方便医保患者就医和结算。

第十一条医院医保办应当认真核对医保患者的身

份信息，确保医保患者的就医权益。

第十二条医院医保办应当对医保患者的就医行为

进行监督和管理，防止冒名顶替、虚假报销等行为。

第五章医保工作的培训和考核

第十三条医院医保办应当定期组织医保工作的培

训，提高医院工作人员的医保业务水平和服务质量。

第十四条医院医保办应当建立医保工作的考核和

评估机制，对医保工作的质量和效率进行定期评估，发

现问题及时整改。

第六章违规处理

第十五条医院医保办发现违规使用医保基金的行

为，应当及时制止并报告医保经办机构处理。

第十六条对违反医保政策的行为，医院医保办应

当依法追究相关人员的责任，并视情节轻重给予相应的

处罚。

第七章附则

第十七条本制度自发布之日起实施，原有相关规

定与本制度不符的，以本制度为准。

第十八条本制度的解释权归医院医保办所有。

医院医保办管理制度旨在保障医保患者的合法权益，

规范医院医保工作，提高医疗服务质量。通过建立健全

内部管理制度，加强医保基金的申报和结算管理，规范

医保患者的就医行为，提高医保工作的培训和考核水平，

确保医保工作的规范化、制度化和科学化。同时，对违

规行为进行严肃处理，保障医保基金的安全和有效使用。