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附件1病毒性腹泻监测病例个案调查表

编号□□□□□□□□□□

一、基本情况

1、患者姓名：身份证号码:

2、性别：男□女□3、年龄：（周岁）；若不到1周岁：月就餐小饭桌：

4、工作单位/学校：5、工作部门/班级/班组：

6、职业：托幼儿童□散居儿童□学生□教师□农民（含长期外出务工者）□工人□干部□

医护人员□家政、家务□自由业者（待业或下岗）□离退休□其他

7、文化程度：学龄前儿童□小学□初中□高中或中专□大专及大专以上□其他

8、现住址(具体到门牌号)：

二、发病情况、临床表现、医疗机构检验结果

1、病例类型：门诊病例□住院病例□密切接触者□其他病例□

2、发病时间：年月日时（24小时制）

3、初诊时间：年月日时（24小时制）

4、就诊医院：

5、主要临床表现(可多选)：发热□，体温(最高)℃恶心□呕吐□，次/天

腹泻□，次/天腹痛□其它（如神志不清等）

6.粪便性状(可多选)：水样便□米泔样便□粘液便□脓血便□

洗肉样便□鲜血样便□黑便□其他

7、检验项目及检验结果：

大便常规：WBC计数个/HP检测结果：□+□-

RBC计数个/HP检测结果：□+□-

血常规：WBC（109/L）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）

轮状病毒快检结果：□+□-

粪便ELISA抗原检测结果:轮状□+□-；诺如□+□-

粪便PCR核酸检测结果：轮状□+□-；诺如□+□-

三、流行病学

1、发病前3天有无接触同类病人：□有 □无；

如有，接触方式：a.同吃b.同住c.同活动最后接触时间：月日时；

有无接触过患者呕吐物或粪便：□有 □无；

如有，最后接触时间：月日时

有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a.有 b.无

2、同住人，发病人（不含患者本人）

3、发病前72小时内摄入的食物（包括食品、饮料、酒和水果等）

3.1今天

3.2昨天

3.3前天

4、发病前72小时内饮水情况

是否喝生水：□是□否

饮用水来源：自来水□井水□河水□泉水□开水□桶装水□瓶装水□其它

5、发病前72小时内生活习惯

5.1饭前便后洗手：每次都洗□有时洗手□从不洗手□

5.2是否用洗手液或肥皂：□是□否

5.3喜吃生冷食：是□否□

调查单位：调查者签名：时间：20年月日时