临床常见急危重症观察与护理.docx

常见急危重症的观察与护理

目

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早期识别

观察要点

观察要点

3

3相关护理

PART01

急危重症的早期识别

急危重症早期识别--何谓危重症

患者：王X,女，84岁，

诊断：1、胸骨后甲状腺癌切除术后

2、肺部感染

3、Ⅱ型呼吸衰竭

简要病情：患者于2020-11-23,因甲状腺恶性肿瘤入院，12-3完善手术，术后入ICU监护，12-5日转回病房，患者咳嗽无力，咳痰困难，12-5,16:00,患者神志淡漠，HR:150次/分，R:30次/分，BP:

113/82mmhg,SPO2:93%,(吸氧5L/分)。

——患者是不是危重病人?需不需要紧急处理?是否需要入ICU?

急危重症早期识别--何谓急危重症患者

急危重症患者是指患者的病情急，病情危重，变化迅速，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。

急危重症范畴

1心力

1

心力衰竭

3

脑功能衰竭

6

各种休克

呼吸衰竭5急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”:心力衰竭、

呼吸衰竭

5

4肝功能衰竭衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重(两个以上称“多脏器功能衰竭

4

肝功能衰竭

肾功能衰竭

worseningshock

常见内科急危重症有哪些

◆心跳骤停◆高血压急症◆呼吸衰竭◆上消化道出血

◆心律失常◆休克◆急性呼吸窘迫综合症◆急性肾功能衰竭

◆急性心肌梗塞◆脑卒中◆支气管哮喘◆高渗性非酮症糖尿病昏迷

◆急性左心衰◆急性脑出血◆弥散性血管内凝血◆糖尿病酮症酸中毒

急危重症的快速识别要点

1

体温T

temperature

2

脉搏Ppulse

4血压BP3呼吸

4

血压BP

3

呼吸R

respiration

bloodpressure

l5U6T、P、R、BP,C、A、

l5

U6

神志Cconsciousness7尿

神志C

consciousness

7

尿量Uurine

appleofones

eye

8J

8

皮肤粘膜

skin

membrane

急危重症的快速识别要点

04.血压BP

04.

血压BP

·正常90-140/60-90mmHg或平均动脉70mmHg

·若血压低于此，考虑休克。

02.

脉搏P

·正常60~100次/分、有力

·脉搏50次/分或140次/分出现间歇脉、脉搏短绌等提示病情严重

03.

呼吸R

·正常16~20次/分、平稳

·超过30次/分或少于8次/次出现点头样呼吸或潮式呼吸都是病情严重的征象

01.

01.

体温T

·正常值为36~37℃。

·若体温低于35℃,或突然升高达40℃以上，提示病情严重，术中术后注意保暖。.

死亡三联征：低体温、凝血功能紊乱、代谢性酸中毒

急危重症的快速识别要点

07.

07.尿量U

·1000-2000ml/24h,是反映肾功能的重要指标

06.瞳

06.

瞳孔A

·正常直径2~5毫米，双侧等大等因，对光反应灵敏

08.

皮肤黏膜

·用手指的背部触摸皮肤：可提示有无感染和循环障碍。

·炎症发热时皮温增高；

·休克时，末梢循环差，皮肤湿冷

05.

神志C

·睹睡、昏睡、昏迷(浅昏迷、中昏迷、深昏迷)

死亡三联征：低体温、凝血功能紊乱、代谢性酸中毒

PART02

观察要点

病情观察-意义

1

2

3

4

及时发现病情变化

预见病情变化

为治疗护理提供依据

为抢救赢得时间

病情观察-护士

危重症患者病情观察对护士的要求：

·广博的医学知识；

·严谨的工作作风

·高度的责任心

·敏锐的观察能力

五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录

---ICU是治疗危重症患者的高效场所

病情观察-内容

生命体征：

·神志与意识：烦燥、淡漠或昏迷

·瞳孔：对光反应消失，常见于危重或深昏迷患者

·出入量：尿量增多或减少

·皮肤粘膜：紫绀、苍白或湿冷

·特殊气味：呼气中的酮味

·主诉：头晕、心悸、乏力、焦虑、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感

·心电监护、心电图及其它特殊检查

病情观察-常见疾病(呼吸衰竭)

·各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。

·临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析：海