三级医院评审药事管理检查要点和方法(临床药学室) .pdf

三级医院评审药事管理检查要点和方法

临床药学室工作开展情况检查

（检查主要涉及临床药学室、相关临床科室、医务处、教育处等部门）

1、查看文字材料和记录：

（1）临床药学室工作制度与岗位职责。

（2）进行个体化给药方案的研究与监测的资料，

（3）临床药师的药学查房记录及针对重点患者建立药历的记录。

（4）为医师、护士提供合理用药相关知识培训和咨询服务的资料与记录。

（5）对患者进行用药教育的记录。

（6）临床药师专职专科参与临床药物治疗的相关工作记录。

（7）临床药师参与病例讨论会相关记录。

（8）临床药师参与院内疑难重症会诊和危重患者救治相关记录。

（9）临床药师参与用药医嘱审核及干预记录。

（10）临床药师参与临床路径与单病种质控工作记录及为实施临床路径与单病“

种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历情况。

（11）临床药师与医师、护士等配合，对患者用药安全性进行监测的记录。

（12）临床药师培养计划是否纳入医院医疗技术人员培养计划。

（13）临床用药监控和超常预警体系建立情况。

（14）临床用药评价方法，工作记录、改进与干预措施。

（15）每月对门急诊和出院处方进行点评的相关资料与记录。

（16）特定药物或特定疾病的药物使用情况的专项点评资料与记录。

（17）感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床

科室以及I类切口手术和介入诊疗病例抗菌药物使用专项点评资料与记录。

（18）对处方点评结果的处理、对不合理用药的干预管理与持续改进的资料与

记录。

（19）医院实施多学科联合诊疗管理制度是否有体现临床药师参与诊疗管理的

要求与措施。

2、现场查看：

（1）临床药师按规定配备与设岗情况是否相符。

（2）临床药师参与临床药物治疗工作情况，考查其相关工作时间。

3、追踪检查：

追踪检查之六，药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应/不良事件

（ADR/ADE）报告中抽取1例住院患者的ADR/ADE报告→调阅该患者的住院

病历是否有相应医疗记录→核实ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况→

询问1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知

晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施→追溯护理部对临床出现的

输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况→查看药学部对临床出

现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记

录→查看药品不良事件报告信息平台建设情况。

追踪检查之七，临床药师制建设管理：选取实施临床药师工作的临床科室

→查看该专科临床药师资质→抽查1名患者，询问该临床药师为患者提供用药教

育等情况→调阅该患者病历，查看临床药师参与医嘱审核和干预用药情况；同时

询问医生和护士，了解临床药师参与药学监护以及为其提供合理用药培训和咨询

服务情况，并调阅相关记录→查看该临床药师的药学查房记录、药历建立情况→

追溯该临床药师参与本临床科室病历讨论、疑难重症会诊和危重患者的救治的资

料与记录。

追踪检查之八，临床用药监控管理：抽取1例超常用药的品种→追溯医院是否

曾对该品种的临床使用情况进行监控→查看对该品种用药处方或医嘱进行点评

的记录→查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施→查看

药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采取干预措施→追溯该品种在

下次的点评中是否取得改进成效→查看医院是否定期发布处方评价指标与评价

结果。