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湖北省护理文书书写规范

汇报人：xxx

20xx-04-18

目录

护理文书概述

患者入院评估记录

日常护理记录要点

手术前后护理记录要点

出院计划及随访工作安排

质量控制与持续改进策略

护理文书概述

01

护理文书定义

护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。

护理文书重要性

护理文书是患者病情的真实记录，是医生对病人诊断的重要依据，同时也是科研、教学、总结经验、提高护理质量的必要资料。因此，规范书写护理文书对于提高护理质量、保障医疗安全具有重要意义。

护理文书种类

护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。

护理文书作用

各种护理文书都有其特定的作用。例如，体温单主要用于记录患者的生命体征，医嘱单是医生开具治疗方案的依据，护理记录单则详细记录了患者的病情变化和护理措施，手术护理记录单则是对手术患者护理工作的全面记录。

护理文书的书写应符合《湖北省护理文书书写规范》的要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

在书写护理文书时，应使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。同时，应根据患者的病情和护理需求进行记录，避免遗漏重要信息。对于特殊情况或重要事件，应及时向医生报告并在护理文书中做好记录。

书写规范

书写要求

患者入院评估记录

02

患者基本信息收集

联系方式

包括患者及紧急联系人的电话号码、地址等。

医疗费用支付方式

记录患者的医保类型、自费或其他支付方式。

01

02

03

04

生命体征

体温、脉搏、呼吸、血压等指标的测量与记录。

既往病史

了解患者过去的疾病、手术、过敏史等。

用药情况

记录患者目前使用的药物名称、剂量、用法等。

生活习惯

包括饮食、睡眠、运动、烟酒等习惯的了解。

根据患者的年龄、病情、行动能力等进行评估，并采取相应的预防措施。

跌倒/坠床风险

对于长期卧床的患者，进行压疮风险评估并制定预防措施。

压疮风险

对于有导管的患者，评估导管滑脱的风险并采取固定、标识等预防措施。

导管滑脱风险

根据患者具体情况，评估其他可能存在的风险并制定预防措施。

其他风险

日常护理记录要点

03

准确记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据。

定时测量并记录，发现异常及时报告医生。

对危重病人加强监测，记录出入量及病情变化。

01

02

04

定期检查各类管道是否通畅、固定良好。

观察伤口情况，记录渗出液颜色、量及气味。

注意皮肤颜色、温度及完整性，预防压疮发生。

发现异常及时处理并报告医生。

03

了解特殊检查、治疗的目的、方法及注意事项。

做好患者解释工作，消除恐惧心理。

准确记录检查、治疗过程及患者反应。

根据医嘱落实后续护理措施。

01

02

03

04

手术前后护理记录要点

04

核对患者信息

包括姓名、性别、年龄、病区、床号、住院号、手术名称、手术部位及标识等。

术前评估

评估患者的生命体征、手术耐受能力、心理状态等，并记录于护理记录单上。

术前准备

包括皮肤准备、胃肠道准备、术前用药等，确保患者符合手术要求。

核对手术器械和物品

根据手术需要，核对手术器械、敷料、缝针等物品的数量和完好性。

体位安置

协助麻醉医师和手术医师摆放患者体位，保持舒适、安全、便于手术操作。

观察病情

密切观察患者生命体征、手术进展和输液情况等，发现异常及时报告医师处理。

器械传递

准确无误地传递手术器械和物品，确保手术顺利进行。

标本留取

根据手术需要，协助医师留取病理标本，并妥善保管。

术后密切观察患者的生命体征，包括呼吸、心率、血压、体温等，发现异常及时处理。

生命体征监测

观察手术切口有无渗血、渗液，保持敷料干燥、清洁，防止感染。

伤口护理

评估患者疼痛程度，采取相应措施缓解疼痛，如使用镇痛药物、心理支持等。

疼痛护理

保持各种管道通畅，如引流管、尿管等，防止受压、扭曲、脱落等。

管道护理

并发症预防

并发症处理

健康教育

心理支持

采取相应措施预防常见并发症，如肺部感染、压疮、深静脉血栓等。

向患者及家属进行健康教育，指导术后康复和自我护理方法，促进患者早日康复。

发现并发症后及时报告医师并采取相应处理措施，如协助医师进行伤口换药、协助患者翻身拍背等。

给予患者心理支持和鼓励，帮助患者树立zhan胜疾病的信心。

出院计划及随访工作安排

05

根据患者病情和康复需要，制定具体的随访时间计划。

随访时间

可采用电话、短信、邮件、平台等多种方式进行随访。

随访方式

了解患者出院后病情恢复情况、药物使用情况、饮食与营养状况等，并提供必要的指导和帮助。

随访内容

健康教育手册

提供针对患者病情的健康教育手册，包括疾病知识、康复技巧、预防措施等。

健康讲座视频

提供健康讲座视频资料，供患者和家属学习参考。

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