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海外商业健康险复盘系列报告1：德国商业健康险如何实现盈利？

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2024年03月31日

投资要点

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⚫深化医改为我国商业健康险提供巨大发展空间，有望提升创新药可及性。商业健康险对创新药支

付贡献稳步上升，2023年我国商业健康险对创新药支付总额约74亿元（2019-2023年CAGR为

25%），占创新药整体市场规模的5.3%。本系列报告将聚焦各国商业健康险与医药、医疗、医保

之间的协同发展模式，并探究其如何发挥多元化支付的价值。本篇报告首先聚焦医疗保障模式为

社会医疗保障制度的德国商业健康险的发展。

⚫德国“双元制”健康保险体系下法定健康险与商业健康险既竞争又互补。德国政府要求全民强制

参加健康保险，社会医疗保障制度下，2022年法定健康险覆盖88.46%人口，商业健康险覆盖

45.45%人口，其中作为法定健康险“竞争型”产品的综合医疗保险覆盖10.46%人口，“补充型”

产品补充医疗保险覆盖德国34.99%人口。2021年，德国经常性卫生支出中法定健康险占比

68.16%，商业健康险占比7.88%。2022年德国商业健康险实现盈余60.28亿欧元，占当年毛保费

的12.85%。2022年德国商业健康险赔付支出占保费收入的70.78%，其中综合医疗保险、补充医

疗保险赔付支出分别占其保费收入的93.68%、11.95%。

⚫德国商业健康险专业经营，高度自治。德国共有46家商业健康险公司经营商业健康险业务，2022

年，德国商业健康险总保费收入为470.67亿欧元，同比增长3.67%，CR10为71.90%。德国现有

的46家商业健康险公司均属于商业健康保险协会，其代表所有会员公司与医院、医师、制药企

业等相关利益主体就服务标准和质量、医疗服务价格、药品折扣进行谈判，形成统一的商保药品

目录和商保诊疗目录并每年更新。

⚫保费定价规则鼓励年轻人、健康体投保，保费整体可调鼓励商保公司持续参与。德国商业健康险

保费实行风险定价，保费与参保时年龄、性别、健康情况、投保服务范围有关，投保后为固定费

率参保人在各年龄段缴纳保费不变，且商保公司必须保证续保，投保人则可自由退保，或转换其

他保单。若参保人在一年保险期间内没有报销医疗费用，保险公司会返还部分保费给参保人（2022

年，44.62亿欧元，占当年保费9.48%）。同时参保人须在年轻时缴纳老年疾病风险储备金（2022

年，122.53亿欧元，占当年保费26.03%），提前控制老年人医疗费用支出增长风险。为了鼓励商

业健康险公司持续参与，德国规定商业健康险整体保费可根据医疗费用通胀情况进行调整。

⚫保障范围设计方面，商业健康险提供第二健康市场服务，满足参保人的差异化和个性化需求。德

国法定健康险基本涵盖所有医疗服务需求，设置零免赔额、家庭收入2%的年度自付上限和低于

10%的自付比例，与法定健康险相比，商业健康险参保人可更快获得创新类药物（2022年原研药

销售数量占比，商业健康险48%，法定健康险28%），在门诊和住院服务方面，预约更快、等待

时间更短、医疗咨询更详尽、问诊时间和手段更多，并可减少齿科共付额。此外，德国商业健康

险公司推出将体检融合到保险OPIMED的产品，提供预防性医疗服务，并参与健康服务整合，

投资连锁综合门诊、牙科诊所、护理和养老机构等健康产业，充分拓展商业健康险价值链。

⚫支付端德国商业健康险通过DRG、协会集团谈判等综合控费。在药价方面，商业健康保险协会

代表各商业健康险公司同步参与新药额外效益评估和价格谈判，形成统一的商保药品目录，可以

商定与数量相关的降价幅度、年销售额与额外收入的补偿或取决于可衡量的治疗效果的赔付金

额，还可以就赔付金额商定额外的折扣。在住院支付标准方面，德国商业健康险的住院支付标准

同样执行政府DRG标准。德国商保诊疗目录规定了6000多项商保医