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2025年家庭医生工作计划

2025年家庭医生工作计划1

工作目标

通过开展“推动社区医生进家庭”工作，落实社区公共卫生服务，整合社区资源，增强服务功能，转变服务模式，以提高社区卫生服务满意率为目标，以居民家庭健康档案为基础，责任制服务为手段，健康行为干预为重点。具体做到“五个有、一个提高”，即有居民健康档案信息、有健康教育课堂及宣传园地、有社区医生责任地段、有服务团队制度、有绩效考核方法；提高社区居民健康生活质量。

实施原则

（一）群众需求原则：坚持以人为本、以社区群众的医疗保健需求为导向，深入社区，走进家庭，服务群众，做居民的贴心人。

（二）重点人群原则：面向社区居民，重点为妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。

（三）综合服务原则：突出爱心、耐心、细心、热心的服务理念，提供主动、连续、人性化的综合服务。

实施范围

本区所有依法设置的社区卫生服务机构都必须开展社区公共卫生服务工作，“推动社区医生进家庭”工作实施单位参与率100%。

实施内容

各社区卫生服务机构应承担的社区公共卫生服务工作内容包括：社区卫生信息管理、健康教育、传染病预防控制与免疫接种、慢性非传染性疾病防治、精神卫生与心理咨询服务、妇女保健、儿童保健、社区康复、老年保健等。在全面开展社区公共卫生服务工作的基础上，实施“推动社区医生进家庭”工作的社区卫生服务中心（站）组建若干社区卫生服务团队，对辖区内的居民家庭实行分片管理，建立责任制，通过与居民双向联系方式，充分掌握辖区居民的健康需求，使每个家庭都有相对固定联系的社区医生，享受便利、可及的公共卫生、基本医疗保健和咨询服务。具体要求如下：

（一）组建服务团队。社区卫生服务团队主要由全科医师、社区护士、预防保健人员（各类至少1名）组成，有条件的，应配备健康管理、社区康复等专业人员，兼顾年龄、职称、能力进行合理配备，实现社区医疗、社区护理和预防保健工作的优势互补。社区卫生服务中心配置服务团队的数量以及每个团队的人数，应按照所辖区域的范围、人口、服务项目等情况确定。服务团队实行“五统一”，即文明用语、着装胸卡、服务流程、服务要求、出诊装备统一。做到“五公开”，即在居委会、社区卫生服务中心（站）、居民住宅区等范围内公示团队人员名单、工作职责、服务项目、服务热线、服务时间。

（二）划定服务片区。每个社区居委会应有相对固定的社区卫生服务团队。人口密集的居委会，也可以按照楼栋划分服务范围。采取按居委会分片包干，以辖区内的家庭为基本服务单元，在建立居民健康档案的基础上，由相对固定的社区卫生服务团队提供责任制服务。

（三）建立相对固定的医患关系。制作发放团队服务联系卡，提供电话咨询、预约就诊及寻求医疗帮助等。通过签订家庭健康保健合同、上门随访、家庭病床、提供双向转诊跟踪服务等方式，逐步建立相对固定、和谐的医患关系。

（四）明确服务团队工作职责。在满足社区居民常见病、多发病的基本医疗服务需求和完成本社区卫生服务机构公共卫生项目任务的同时，在为民办实事工作开展期间着重完成以下工作：

1、建立居民家庭健康档案，65岁以上老年人建档率60%以上。开展以了解居民主要健康问题为目的的社区卫生调查、慢性病筛查，做到明确管理范围（居委会数、户数、重点管理人群）；明确居民主要健康问题；明确干预措施。

2、实施社区常慢性病管理（重点为高血压、糖尿病），按照慢性病管理规范，制定管理方案，提供规范服药和健康生活行为指导。高血压、糖尿病规范管理率达到60%以上。（即社区医生年度实施家庭随访4次以上的“两病”人数与“两病”总数的比）。

3、充分发挥老年保健服务功能，对建卡对象动态管理，定期进行家庭访视和保健指导。社区医生对65岁以上老人入户率达到60%以上（即社区医生年度实施家庭随访4次以上的老年人数与老年人总数的比）。

（五）发放关爱优惠卡。落实“三特三优先”，为老年人、残疾人、低保户等特定群体发放优惠卡，提供优先出诊、优先建立家庭病床及优先健康教育指导。

（六）启动健康直通车。邀请各级医疗卫生单位有关专家适时为群众开办讲座、按受咨询，送知识、送服务、送健康，转变群众观念，提升群众信任度，不断提高社区群众自我保健意识和生活质量。

组织领导

（一）各级政府负责辖区内“推动社区医生进家庭”为民办实事工作的组织领导，协调解决实施过程出现的问题。

（二）卫生局负责制定切实可行的工作目标和工作计划，组织专家对社区卫生服务中心人员进行技术指导，与实施单位签订目标责任书，建立完善的奖惩机制，开展监督检查，确保为民办实事工作顺利实施。

（三）社区卫生服务机构应加强对“推动社区医生进家庭”为民办实事工作的管理。一是要明确工