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病历书写规范与管理制度

第一章病历书写的基本要求

1.病历书写的定义与重要性

病历书写是指医务人员在诊疗过程中，对患者的病情、诊疗过程和治疗效果进行详细记录的过程。病历是医疗活动中的重要法律文件，对于保障患者权益、提高医疗质量具有重要意义。

2.病历书写的基本原则

病历书写应遵循客观、真实、准确、完整、规范、及时的原则。医务人员在书写病历过程中，应确保记录的内容真实反映患者的病情和诊疗过程。

3.病历书写的基本要求

（1）字迹清晰：病历书写应使用规范的汉字，字迹要清晰、工整，易于辨认。

（2）语言规范：病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、俗语或非医学术语。

（3）内容完整：病历

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