动土安全作业证.docx

动土安全作业证编号：

申请单位

申请人

作业部门安全员

施工单位

作业地点

作业内容

作业类别

□技改技措□紧急抢修□日常维修□停工检修□其它

动土方式

□人工开挖□机械开挖□人工探挖加机械开挖其它：（）

申请作业时间

年月日时分至年月日时分（不超过7天）

施工现场负责人

作业人

作业范围、内容、方式(包括深度、面积，可附简图)：

签名：年月日时分

同时办理的其他特殊作业及编号

□有限空间□盲板抽堵□高处安全□动火作业

□临时用电□吊装作业□断路作业□不需要办理

风险辨识结果

作业环境危险因素：□高温?□高压□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有电□腐蚀□粉尘□塌陷

可能造成的伤害：□火灾□触电□灼烫□中毒和窒息□物体打击□机械伤害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重伤害￡高处坠落□车辆伤害□淹溺□其他伤害

序号

安全措施

是否涉及

是：√否：/

确认人

1

对作业风险和安全措施向施工人员进行现场安全交底。

2

作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证。

3

地下电力电缆已确认，保护措施已落实。

4

地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实。

5

地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。

7

备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪。

8

动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具。

9

作业人员必须清楚现场应急联络方式、应急器材摆放位置：急救电话（0830-8812062）；火警电话（0830-8812062；灭火器；防火布；消防蒸汽等。

10

作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置。

11

已进行放坡处理和固壁支撑。

12

人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道。

13

道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心。

14

已按作业方案图划线和立桩。

15

现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯。

16

作业人员已佩戴个体防护用品。

17

其他安全措施：

编制人：

※如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止作业，本许可证同时作废

实施安全教育人

接受安全教育人

施工单位负责人意见签名：年月日时分

作业所在部门负责人意见签名：年月日时分

有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门负责人会签意见

签名：年月日时分

项目管理人审批意见签名：年月日时分

监护人

第一天

第二天

第三天

第四天

第五天

第六天

第七天

作业时间（第一天）

开始：