高处安全作业证（Ⅳ级）.docx

高处安全作业证（Ⅳ级）

编号：

申请单位

申请人

施工单位

作业地点

作业内容

申请作业时间

年月日时分至年月日时分（不超过7天）

作业高度

作业等级

□A类h30m

□B类h15m

作业类别

□技改技措□紧急抢修□日常维修□停工检修□其它

作业人

施工单位负责人

涉及的其他特殊作业

□有限空间□盲板抽堵□动火作业□动土安全

□临时用电□吊装作业□断路作业□不需要办理

风险辨识结果

作业环境危险因素：□高温?□高压□高空□噪音□易燃□易爆□有毒□有电□腐蚀□粉尘□塌陷

可能造成的伤害：□火灾□触电□灼烫□中毒和窒息□物体打击□机械伤害□坍塌□容器爆炸□其它爆炸□起重伤害□高处坠落□车辆伤害□淹溺□其他伤害

序号

安全措施

是否涉及

是：√否：/

确认人

1

作业人员必须佩戴作业需要的个人防护用品：□防护眼镜□防护手套□安全带□化学防护服□隔热服□防毒面具□空气呼吸器□辐射检测报警仪□水上救生器材□其他___________。

2

对作业风险和安全措施向施工人员进行现场安全交底。

3

作业人员身体条件符合要求。

4

作业人员着装符合工作要求。

5

作业人员佩戴符合标准要求的安全帽、安全带，有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用。

6

露天作业风力满足安全要求。

7

作业人员携带有工具袋及安全绳。

8

现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定。

9

垂直分层作业中间有隔离设施。

10

作业人员必须清楚现场应急联络方式、应急器材摆放位置：急救电话（0830-8812062）；火警电话（0830-8812062）；灭火器；防火布；消防蒸汽等。

11

梯子、绳子符合安全规定。

12

石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求。

13

作业人员在不承重物处作业所搭设的承重板稳定牢固。

14

采光，夜间作业照明符合作业要求，（□采用/□无需采用）防爆灯。

15

30m以上高处作业配备通讯、联络工具。

16

其他相关特殊作业已办理相应安全作业票

17

其他安全措施：

编制人：

※如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止作业，本许可证同时作废

安全交底人

接受交底人

施工单位负责人意见签名：年月日时分

作业所在部门负责人意见签名：年月日时分

设备能源部部长审核意见签名：年月日时分

分管副总经理审批意见签名：年月日时分

监护人

第一天

第二天

第三天

第四天

第五天

第六天

第七天

作业时间（第一天）

开始：年月日时分

结束：年月日时分

作业时间（第二天）

开始：年月日