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【推荐】医保知识考试题库医保政策解读与政策法规试题

选择题

1.我国基本医疗保险制度不包括以下哪种？（）

A.城镇职工基本医疗保险

B.新型农村合作医疗

C.商业健康保险

D.城镇居民基本医疗保险

答案：C。我国基本医疗保险制度主要包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗（现与城镇居民基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险）和城镇居民基本医疗保险。商业健康保险是补充性保险，不属于基本医疗保险制度范畴。

2.参保人员在定点医疗机构发生的符合医保政策的住院费用，起付标准以下的费用（）。

A.由医保基金支付

B.由参保人员个人支付

C.由医疗机构承担

D.由政府财政补贴

答案：B。起付标准以下的费用需参保人员自己承担，起付标准以上、最高支付限额以下的费用，按照一定比例由医保基金和参保人员共同分担。

3.医保药品目录中的“甲类目录”药品（）。

A.全部纳入医保基金支付范围，按规定比例报销

B.先由参保人员自付一定比例，再按规定比例报销

C.不纳入医保基金支付范围

D.报销比例低于“乙类目录”药品

答案：A。“甲类目录”药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，全部纳入医保基金支付范围，按规定比例报销；“乙类目录”药品先由参保人员自付一定比例，再按规定比例报销。

4.异地就医直接结算的前提条件不包括（）。

A.参保人员已办理异地就医备案

B.就医的医疗机构已接入全国异地就医结算系统

C.参保人员的医保账户余额充足

D.就医费用属于医保基金支付范围

答案：C。异地就医直接结算需要参保人员办理异地就医备案，就医的医疗机构接入全国异地就医结算系统，且就医费用属于医保基金支付范围，与医保账户余额是否充足无关。

填空题

1.基本医疗保险基金由统筹基金和______构成。

答案：个人账户。基本医疗保险基金分为统筹基金和个人账户两部分，统筹基金主要用于支付住院和门诊大病等费用，个人账户主要用于支付门诊费用、定点零售药店购药费用等。

2.医保“三大目录”包括医保药品目录、______和医疗服务设施目录。

答案：诊疗项目目录。医保“三大目录”规定了医保基金可以支付的范围，其中诊疗项目目录规定了可以纳入医保报销的医疗技术劳务项目和医用材料等。

3.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费达到国家规定年限的，退休后______缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。

答案：不再。职工医保参保人员满足累计缴费年限要求后，退休后无需再缴纳基本医疗保险费，可继续享受医保待遇。

4.城乡居民医保实行______缴费，按年度享受待遇。

答案：一年一。城乡居民医保按年度缴费，参保人员在缴费年度内享受相应的医保待遇。

判断题

1.参保人员可以在任意医疗机构就医并享受医保报销待遇。（）

答案：错误。参保人员需要在医保定点医疗机构就医，才能享受医保报销待遇。非定点医疗机构发生的费用，一般情况下医保基金不予支付。

2.医保个人账户里的钱可以随意提取使用。（）

答案：错误。医保个人账户里的钱主要用于支付在定点医疗机构和定点零售药店发生的符合规定的医疗费用，一般不能随意提取，不同地区可能有不同的管理规定，但大多不允许随意支取现金。

3.医保报销的范围和比例是固定不变的。（）

答案：错误。医保报销的范围和比例会根据国家政策、经济社会发展等因素进行调整。例如，医保药品目录会定期更新，报销比例也可能根据不同情况进行调整。

4.异地就医未办理备案，也可以按正常比例报销医疗费用。（）

答案：错误。异地就医未办理备案的，一般情况下报销比例会降低，甚至可能不予报销，所以参保人员异地就医前应及时办理备案手续。

解答题

1.简述医保报销的一般流程。

答案：医保报销一般流程如下：

首先，参保人员在就医时需持有效的医保凭证（如医保卡、医保电子凭证等）在定点医疗机构挂号就诊。

其次，进行检查、治疗等医疗服务，在结算费用时，对于符合医保报销范围的费用，医疗机构会进行医保系统的实时结算。若部分费用需参保人员先行垫付（如异地就医未实现直接结算等情况），参保人员需妥善保管好医疗费用发票、费用明细清单、病历等相关资料。

然后，参保人员将垫付的费用相关资料提交给参保地的医保经办机构（可通过线下窗口、线上平台等方式提交）。

最后，医保经办机构对提交的资料进行审核，审核通过后，按照规定的报销比例和范围将报销金额支付给参保人员（一般打入参保人员指定的银行账户）。

2.什么是医保的“起付标准”和“最高支付限额”？

答案：医保的“起付标准”，也称“起付线”，是指在医保基金开始支付医疗费用之前，参保人员需要自己承担的费用额度。例如，某地区住院起付标准为1000元，参保人员住院费用为30