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【推荐】延续护理工作制度

延续护理是医院为出院患者提供的一种延伸性护理服务，旨在确保患者在出院后能够继续获得专业的护理指导和支持，促进康复，减少并发症，提高生活质量。以下是一套延续护理工作制度：

患者信息收集与评估制度

患者出院前，责任护士全面收集患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式、家庭住址等；详细记录患者的疾病诊断、治疗经过、目前的健康状况、用药情况、康复需求等。同时，对患者进行全面的护理评估，包括身体功能、心理状态、社会支持系统等方面。评估患者的自理能力、日常生活活动能力、是否存在跌倒、压疮等风险因素。了解患者对疾病的认知程度、心理状态，是否存在焦虑、抑郁等不良情绪。评估患者家庭的支持情况，包括家属对患者的照顾能力、经济状况等。根据评估结果，为患者制定个性化的延续护理计划。

延续护理计划制定制度

由责任护士联合医生、康复治疗师等组成的多学科团队，根据患者的评估结果共同制定延续护理计划。计划内容包括护理目标、护理措施、随访时间安排等。护理目标应明确、具体、可衡量、可实现、有时限，例如在一个月内将患者的血压控制在正常范围内。护理措施应具有针对性和可操作性，包括康复训练指导、饮食指导、用药指导、心理护理等。随访时间安排应根据患者的病情和需求合理确定，对于病情较重、康复需求较高的患者，应增加随访次数。延续护理计划制定后，需经过上级护士审核，确保计划的科学性和合理性。

随访制度

随访方式包括电话随访、上门访视、门诊随访等。电话随访是最常用的随访方式，责任护士按照随访计划定期与患者进行电话沟通，了解患者的康复情况、用药依从性、饮食和生活习惯等，给予相应的健康指导和建议。上门访视适用于病情较重、行动不便或有特殊需求的患者。访视护士应提前与患者或家属预约时间，携带必要的护理设备和物品，按照护理计划进行护理操作和健康指导。门诊随访是指患者按照预约时间到医院进行复诊，医护人员对患者进行全面的检查和评估，调整护理计划。随访过程中，护士应详细记录患者的情况，包括症状变化、检查结果、心理状态等，并及时反馈给医生和其他相关人员。

健康指导制度

根据患者的疾病特点和康复需求，为患者提供全面的健康指导。包括疾病知识教育，向患者讲解疾病的病因、症状、治疗方法、预防措施等，提高患者对疾病的认知程度。康复训练指导，根据患者的身体状况和康复目标，制定个性化的康复训练计划，并指导患者正确进行康复训练。饮食指导，根据患者的病情和身体状况，制定合理的饮食方案，指导患者合理饮食，保证营养均衡。用药指导，向患者详细讲解药物的名称、剂量、用法、不良反应等，指导患者正确用药，提高用药依从性。心理护理，关注患者的心理状态，及时发现并解决患者的心理问题，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。

信息沟通与协调制度

建立延续护理信息沟通平台，加强医院与社区卫生服务机构、患者家庭之间的信息沟通与协调。责任护士在患者出院前，将患者的基本信息、护理计划等相关资料及时传递给社区卫生服务机构，以便社区护士继续为患者提供护理服务。定期与社区护士进行沟通，了解患者在社区的康复情况，共同解决患者遇到的问题。及时与患者家属沟通，了解患者在家中的护理情况和需求，给予家属相应的护理指导和支持。对于病情变化较大或出现紧急情况的患者，及时协调医院和社区卫生服务机构的资源，确保患者能够得到及时有效的治疗和护理。

质量控制制度

成立延续护理质量控制小组，定期对延续护理工作进行检查和评估。检查内容包括患者信息收集的完整性和准确性、延续护理计划的制定和执行情况、随访记录的规范性、健康指导的有效性等。制定延续护理质量评价指标体系，对延续护理工作的质量进行量化评价。定期召开质量分析会议，对检查中发现的问题进行分析和讨论，提出改进措施，并跟踪改进效果。加强对护士的培训和考核，提高护士的专业素质和服务水平，确保延续护理工作的质量。

档案管理制度

为每位接受延续护理服务的患者建立专门的延续护理档案，档案内容包括患者的基本信息、护理评估报告、延续护理计划、随访记录、健康指导记录等。档案应采用纸质和电子两种形式进行保存，确保档案的安全性和完整性。定期对档案进行整理和归档，便于查阅和统计分析。严格遵守档案保密制度，保护患者的隐私和个人信息。根据患者的康复情况和随访结果，及时更新档案内容，保证档案信息的及时性和准确性。