事故调查报告案例城轨信号业务管理课件.pptxVIP

事故调查报告案例《城轨信号业务管理》主讲人：李丽兰

事故调查报告（案例1）2022年4月16日3时27分许，位于北京昌平区天通苑北街道天通苑地铁站内，发生一起测试列车与综控员碰撞事故，造成1人死亡。根据安全生产有关法律、法规的规定，该起事故被认定为一般生产安全责任事故。

PART01事故基本情况

事故基本情况2022年4月15日15时许，北京地铁5号线调度指挥中心下达597号令：地铁5号线运营结束后至4月16日3时50分，太平庄车辆段至立水桥南接触轨不停电，停止太平庄车辆段至北苑路北一切占用线路施工检修维护作业及线路检查，立水桥站区配合电子联锁软件预升级动车调试。

2022年4月15日事故基本情况17时26分23时28分天通苑站综控员刘某、于某在综控室出勤，于某登录施工检修管理平台。刘某与于某商定，由刘某进行次日送电前车站巡视工作。行调中心行车调度员向天通苑站下达调度命令：太段至立南上下行接触轨不停电，停止太段至北苑路北上下行间一切占用线路的施工计表及线路检查。于某抄收命令，刘某在《调度命令登记簿》上签字确认。

事故基本情况完成第一次列车调试任务第二次列车调试任务开始，TP442测试列车从太平庄车辆段小站台发车；此时，刘某携带记录仪和站台门钥匙离开综控室，前往下行尾端门，向天通苑北方向进行“送电前巡视检查”刘某接行车调度员电话通知，天通苑北至立水桥南上下行区间含天通苑北上下行折返线接触轨停电完毕行调中心与立水桥站、天通苑南站、天通苑站、天通苑北站综控联系，确认送电条件；天通苑站综控员回复具备送电条件，但未进行送电广播1时20分至40分许3时18分1时48分3时24分

事故基本情况刘某察觉天通苑北方向有测试列车经过的情况下，未采取紧急避险措施，冒险继续进行“送电前巡视检查”120急救人员确认刘某死亡监护员陈某在测试列车进天通苑站之前，发现轨道右侧屏蔽门下方有一个黑影，立即将司控器手柄拉到紧急位测试列车与刘某发生碰撞，将其挤夹在第18-19号屏蔽门中间位置与TP442测试列车缝隙之间3时26分30秒3时26分55秒3时26分50秒4时31分

PART02事故原因

事故原因（一）直接原因刘某在5号线配合电子联锁软件升级动车验证过程中违反调度命令进行“送电前巡视检查”3时26分30秒，刘某在察觉天通苑北方向有测试列车经过的情况下，未采取紧急避险措施，继续进行巡视检查作业是造成事故发生的直接原因。

事故原因（二）间接原因北京地铁运营一分公司作为运营单位：未对转岗综控员进行站区级、班组级安全教育培训未对综控员、乘务员进行地外伤害突发事件应急预案的教育和培训未按规定定期组织地外伤害突发事件应急救援演练01安全教育培训演练不到位

事故原因——间接原因02规章制度落实不到位、操作规程不健全。立水桥站区未督促在岗人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，未向在岗人员告知“5号线配合信号电子联锁软件预升级动车验证”过程中存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；交班人员未将轨道作业情况、指示要求及注意事项等内容向接班人员进行交待。未制定综控员“停电巡视检查”具体操作规程；未明确两名在岗综控员的具体岗位，导致两名综控员岗位职责不清；

事故原因——间接原因地铁5号线天通苑车站（事发车站）综控室IBP盘（综合后备紧急启动盘）未设置供电系统部分，综控员无法查看站内轨道是否处于通/停电状态。03设备系统不完善

PART03事故防范和整改措施建议

事故防范和整改措施建议为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，有效防范和坚决遏制类似事故，各地铁运营公司应做出对应的事故防范和整改措施。

事故防范和整改措施建议（一）加强教育宣传把该事故作为典型事故，各地铁运营公司进行警示教育，及时把发生在别人身上的教训和问题与自身进行“挂钩对照”，强化岗位安全责任，落实安全防范措施。（二）开展隐患排查各地铁运营公司要认真汲取“4·16”事故教训，积极开展岗位安全大检查活动，进行“公司-站区-班组”三级督查检查，规范执岗作业标准，增强遵规守纪的思想自觉和行动自觉。

事故防范和整改措施建议（三）完善规章制度各地铁运营公司要根据地铁运营岗位的工作特点，按照规范性、科学性、可行性、操作性相结合的原则，对现有的规章制度进行认真梳理，进行有针对性的修订，明确各岗位的具体职责。（四）强化安全管控要加强列车调试等施工作业的安全管理，组织参与人员认真学习实施方案，特别是司机、综控、和维检修人员的安全教育，严格执行各项规章制度、安全操作规程和联锁互控机制。

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