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*****医院
急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书
科别：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：
治疗潜在风险和对策?
根据患者的临床表现和检查，考虑为急性脑梗死。这种疾病是给脑供血的血管发生急性闭塞所致，病情严重，预后很差，大约2/3以上的患者会遗留永久性残疾或死亡。
急性脑梗死早期治疗方法主要有：常规药物治疗、静脉溶栓治疗、血管内介入治疗等。
静脉溶栓是目前世界公认的标准治疗，也是最有可能挽救生命、减轻残疾的方法。但是这种方法也并非百分之百有效，并且存在一定风险。医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：?
1.我理解溶栓可能无法使栓塞血管再通，临床症状无改善，病情继续进展。
2.我理解溶栓后可能发生再通血管发生再闭塞，病情继续加重，甚至导致死亡。
3.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4.我理解溶栓过程中可能造成脑出血、消化道出血及其它脏器出血的严重并发症，甚至可能出血不止，危及生命。
5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
4.我理解治疗后如果我不遵守医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险和主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交代并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
医生已经向我详细告知静脉溶栓的意义和风险，我已经充分理解，同时我提出的所有问题都已经得到了满意的答复。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□经过慎重考虑，我自愿选择静脉溶栓治疗，同时我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
□经过慎重考虑，我拒绝接受静脉溶栓治疗，我自愿承担拒绝治疗所带来的风险和不
良后果，由此产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日时分
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