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血透并发脑出血患者的护理查房

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“维持性血液透析5年，突发头痛、呕吐伴左侧肢体无力1天”入院。患者5年前因慢性肾衰竭开始规律血液透析治疗，每周3次。1天前无明显诱因下出现头痛，呈持续性胀痛，伴频繁呕吐，为胃内容物，非喷射性，同时出现左侧肢体无力，行走不稳，无言语不清、意识障碍等。急诊头颅CT提示右侧基底节区脑出血，量约30ml。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制欠佳。否认糖尿病、冠心病等病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力3级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常。双侧巴氏征阴性。实验室检查：血常规示血红蛋白80g/L，血小板计数150×10?/L；凝血功能示凝血酶原时间13秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肾功能示血肌酐800μmol/L，尿素氮25mmol/L。

二、护理评估

1.健康史：了解患者慢性肾衰竭的病因、病程，血液透析的时间、频率、方式等，以及高血压的病史、治疗情况。

2.身体状况：评估患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化、肢体活动、语言功能等，注意有无头痛、呕吐、抽搐等症状。

3.心理社会状况：评估患者及家属对疾病的认知程度、心理状态，了解家庭经济状况和社会支持系统。

4.辅助检查：查看头颅CT、血常规、凝血功能、肾功能等检查结果，了解脑出血的部位、量及患者的血液学和肾功能情况。

三、护理诊断

1.急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受损有关。

2.潜在并发症：脑疝、再出血、感染、深静脉血栓形成等。

3.自理能力缺陷：与肢体无力、活动受限有关。

4.疼痛：与脑出血引起的颅内压增高有关。

5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

6.营养失调：低于机体需要量：与患者食欲减退、透析丢失营养物质有关。

7.焦虑/恐惧：与担心疾病预后、经济负担等有关。

四、护理目标

1.患者意识逐渐恢复，未发生脑疝等严重并发症。

2.患者自理能力逐渐提高，能够完成部分日常生活活动。

3.患者头痛缓解，舒适度增加。

4.患者皮肤保持完整，未发生压疮。

5.患者营养状况得到改善，体重稳定或增加。

6.患者焦虑/恐惧情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）一般护理

1.休息与体位：绝对卧床休息，床头抬高15°30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。保持病房安静，避免不必要的搬动和刺激。

2.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、蔬菜、水果等。对于昏迷或吞咽困难的患者，给予鼻饲饮食，保证营养供给。同时，根据患者的肾功能和血钾水平调整饮食中钾、磷的摄入。

3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身、拍背，每2小时1次，避免局部皮肤长期受压。使用气垫床、减压贴等预防压疮的发生。注意观察皮肤有无破损、红肿等情况，如有异常及时处理。

4.口腔护理：每日进行口腔护理23次，保持口腔清洁，预防口腔感染。对于昏迷患者，使用张口器、舌钳等辅助工具，防止咬伤舌头。

5.大小便护理：保持大便通畅，避免用力排便，可给予缓泻剂或开塞露等帮助排便。对于尿失禁或留置导尿的患者，做好会阴部护理，定期更换导尿管和尿袋，预防泌尿系统感染。

（二）病情观察

1.生命体征：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，尤其是血压的波动情况。血压过高可增加再出血的风险，血压过低则可导致脑灌注不足，加重脑损伤。如血压持续高于180/105mmHg或低于90/60mmHg，应及时报告医生处理。

2.意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估患者的意识状态，密切观察患者的睁眼、语言和运动反应。如患者意识障碍程度加重，GCS评分下降，提示病情恶化，可能发生脑疝等并发症，应立即通知医生进行抢救。

3.瞳孔变化：观察双侧瞳孔的大小、形状、对光反射等情况。如出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，提示可能发生脑疝，应立即采取急救措施。

4.肢体活动：观察患者肢体的肌力、肌张力变化，以及有无抽搐等情况。如患者肢体无力加重或出现新的肢体抽搐，应及时报告医生。

5.颅内压监测：对于病情较重的患者，可进行颅内压监测，动态观察颅内压的变化。如颅内压持续升高，应遵医嘱给予脱水降颅压治疗。

（三）治疗配合

1.止血治疗：遵医嘱给予止血药物，如氨甲环酸、酚磺乙胺等，观察药物的疗效和不良反应。

2.脱水降颅压治疗：常用甘露醇、呋塞米等药物，快速静脉滴注，以减轻脑水肿，降低颅内压。在使用甘露醇时，应注意