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驻马店市基础医疗保险定点

医疗机构医疗服务协议

（征求意见稿）

甲方:

法定代表人或委托代理人:

地址:

邮政编码:463000

联络电话:

乙方:__________________________________

法定代表人或委托代理人:________________

地址:__________________________________

邮政编码:______________________________

联络电话:______________________________

驻马店市城镇职员医疗保险处制订

元月

为确保基础医疗保险制度实施,保障参保人员正当权益,规范定点医疗机构医疗服务行为,构建友好医、保、患关系,依据《中国社会保险法》、《驻马店市城镇基础医疗保险市级统筹实施细则》、《驻马店市城镇居民基础医疗保险实施措施》、《驻马店市基础医疗保险费用结算措施》等法律法规及相关政策,甲乙双方经过协商,就基础医疗保险医疗服务相关事宜签署以下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应该认真落实国家、省、市以及本统筹地域相关基础医疗保险、医药卫生、物价等要求,确保参保人员享受基础医疗保险服务。

第二条乙方提供医疗服务对象包含:本统筹地域城镇职员基础医疗保险、城镇居民基础医疗保险,异地就医参保人员以及其她保障人员。

第三条乙方为参保人员提供医疗服务范围,包含:门诊、住院、门诊特殊病（重症慢性病）等医疗服务,乙方所提供医疗服务应该符合卫生行政部门许可并经甲方同意项目、服务范围。

第四条甲乙双方应该依据国家、省、市及本统筹地域相关政策法规,正确行使职权,有权监督双方实施相关政策法规和推行职责情况,举报或投诉对方工作人员违法违规行为,向对方提出合理化提议。

第五条甲方应该推行以下业务:

（一）立刻向乙方通报基础医疗保险法规政策和管理制度、操作步骤改变情况,并接收乙方咨询。

（二）加强医疗保险基金预算管理,完善付费方法及结算措施,立刻审核并按要求向乙方拨付应该由医疗保险基金支付医疗费用。

（三）组织乙方与基础医疗保险管理相关人员培训。

第六条乙方应该推行以下业务:

（一）建立健全医疗保险管理服务部分,由一名院级领导分管医疗保险工作,配置专（兼）职管理人员,明确并推行管理职责,配合甲方开展医疗保险管理工作。

（二）为参保人员提供合理、必需医疗服务,合规收费。采取有效方法控制医疗费用不合理增加,减轻参保人员个人负担。

（三）向甲方提供与基础医疗保险相关材料,即时传输参保人员就医、结算及其她相关信息,确保材料和信息真实、正确、完整。

第七条甲方建立并立刻维护本统筹地域为参保人员服务医保医师库,根据《定点医保医师管理措施》加强对统筹区医保医师培训、管理、信息更新等工作,对纳入医保医师库医务人员所发生符合要求医疗费用,甲方给予支付。乙方应向甲方提供医生信息,并对医务人员开展医疗保险政策培训。

第八条甲方结合对乙方年度考评实施分级评价与分级管理。评级结果与放宽参保人员定点就医选择限制、提升预付百分比、合适提升总额控制指标、简化费用审核与结算程序等激励方法挂钩。

第九条甲方应该经过媒体、政府网站、服务场所等向社会开展医疗保险宣传。乙方应该在本机构显要位置悬挂由甲方制发“基础医疗保险定点医疗机构”标牌,设置医疗保险投诉箱,接收社会监督,并经过宣传栏、电子屏等向就医参保人员宣传基础医疗保险关键政策、就医步骤等。

甲乙双方应该为参保人员提供相关咨询服务。

第十条甲方经过医疗保险信息监控系统对乙方医疗服务行为及医疗费用进行实时监控。

甲方定时或不定时开展监督检验,并将监控和监督检验情况立刻反馈给乙方。

乙方应该对甲方在监督检验中查阅参保人员病历及相关资料、问询当事人等给予配合。对乙方提供资料,甲方应该给予保密。

第二章就医管理

第十一条社会保障卡和身份证是参保人员就医身份证实、结算凭证和乙方统计参保人员诊疗情况载体。

参保人员就医时（包含挂号、记账收费、出入院和转诊转院等）,乙方应该对其身份与社会保障卡进行核验,发觉证件无效、人证不符,不得进行医疗保险结算;有骗保嫌疑,应该立刻汇报甲方。并对当事人进行教育,拒绝按医保结算。

第十二条乙方向住院参保人员收取住院押金,不得超出估计医疗费总额30%。应为参保人员就医建立病历,并妥善保留备查。门诊与住院病历诊疗统计应该真实、正确、完整、清楚,化验检验