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自20世纪40年代以后，航海界公认造成船舶安全事故的最大原因是人为因素，造成船舶安全事故的原因有80%以上与人为因素有关，但这种说法的原始资料并未公开，很难考证数据的真实性。
不过，所有资料都显示人为因素是造成船舶安全事故的最主要的原因。
为了提高分析效果，IMO总结以前的经验，又对人为因素分析逻辑化，分析人为因素的因果事故链。
这种分析方法在2010年生效的MSC.255（84）《海难调查规则》中得以体现，规则中将海事安全调查的目的确定为“防止同类事故和事件的再次发生”，并规定海事安全调查报告应包括“对机械、人、组织等这些引起事故发生的因素的分析”。
最重要的是在第三部分16.5中，规则提到“海事安全调查不应仅仅辨识事故的直接原因，还应包括整个责任链内存在的深层次原因”，这种思路改变了过去仅仅就事论事的调查方法。
国内在提高船员工作积极性、减少人为事故方面也进行了积极的探索。[1]
保险公司在多年的经营中，收集了大量船舶机损案例。
在传统的案件分析中，根据近因原则，这些案例的记录中都只分析到造成损失的原因是否为承保责任或者除外责任就结束了，只是为理赔服务。
但是，为了分析造成损失的真实原因，从而厘定承保对象的风险大小，给出合适的承保条件，保险公司现在也尝试分析人为因素的因果事故链。
按轮机工程界的分类习惯，本文将按保养、使用以及检修三个环节对案例进行分类，尝试分析人为因素对轮机管理安全性的影响。
一、保养环节的案例分析
对船舶机电设备进行必要的保养是维持机电设备正常运行的重要环节，如果保养不到位，就会造成机电设备的故障。
轮机管理中日常保养工作包括机械设备的清洁、机械设备的润滑、机械设备的紧固、机械设备的调整以及机械设备的防腐。
在这五项工作中，经常会出现一些不安全的人为因素，如表1所示。
1、案例阐述
【案例1】
2015年5月7日某轮在菲律宾SURIGAO装货期间，检查发现4号吊机回转轴承内部滚珠非正常磨损，内外圈之间的间隙变大，同时发现轴承内部有较多金属碎片及碎屑，检验人员推断是轴承内部滚珠破裂。
事故的原因是船员疏于对该吊机的保养，未及时加注牛油，造成轴承内部滚珠过度磨损引发了本次事故。
案例1的相关信息如表2所示。
【案例2】
2016年3月31日0540时，某某轮第1603航次在台湾开往日本名古屋途中主机发生故障。
现场查勘发现下列损坏：
（1）主机第5缸缸盖一根排气阀的顶杆弯曲；
活塞裙的最底部左、右方向，分别有两条长约5厘米、10厘米拉痕；
活塞头与活塞裙的连接螺栓全部断裂；
连杆大端轴承座：
上、下轴承座表面有明显过热的痕迹，以及因轴瓦走外圆，上轴承座表面可明显看到有磨损的痕迹；
连杆上、下轴瓦已明显烧熔，轴瓦有明显走外圆的痕迹，曲柄销表面明显磨损，表面有过热痕迹，大量的轴瓦熔化物黏附在表面。
（2）主机第9缸上轴瓦表面大约有1/3存在合金层脱落的现象，下轴瓦表面也存在合金层脱落的现象；
轴颈表面无明显的拉痕，局部位置表面不平整，有凸起。
（3）第1、4、6、8整个连杆上、下轴瓦表面有明显的均匀的磨损和拉痕；
第3缸整个连杆上、下轴瓦表面有均匀的磨损和拉痕；
第7缸连杆上轴瓦表面有明显的均匀的磨损和拉痕，连杆下轴瓦表面磨损和拉痕严重。
（4）根据现场测量的结果显示，该轮主机曲轴的曲柄销表面都存在异常磨损，最大磨损量为0.25毫米，椭圆度均超标（标准值是不超过0.08毫米）。
案例2的相关信息如表3所示。
2、案例分析
在轮机管理中的机电设备保养环节，最常见的人为因素是轮机管理人员在实际管理过程中没有按照相关的规定完成相应的保养工作。
（1）案例1中人为因素分析
船舶吊机的回转轴承如图1所示。
图1船舶吊机回转轴承
回转轴承是吊机的重要部件，如果船舶吊机回转轴承缺乏润滑，就会造成吊机回转轴承出现磨损、卡伤、擦伤甚至断裂等故障。
根据船上职责分工，该吊机由三管轮负责管理，案例1中船舶吊机回转轴承的故障是由于该轮三管轮在日常的船舶吊机保养工作中，没有加牛油这一人为因素造成的。
导致该事故的原因是该轮三管轮的安全意识不强以及该轮轮机长管理出现漏洞。
（2）案例2中人为因素分析
船舶主机曲柄连杆机构如图2所示。
图2?船舶主机曲柄连杆机构
主机是船舶的动力装置，曲柄连杆机构则是船舶主机动力的核心机构，它承受着高负荷、高温以及高转速。
所以曲柄连杆机构对滑油的质量要求相对较高。
如果在主机滑油净化工作中出现了问题，就会造成曲柄连杆机构出现磨损、擦伤等故障。
案例2中的主机曲柄连杆机构故障主要是没有将主机滑油进行有效的净化这一人为因素造成的。
主机滑油净化工作事关主机安全，不容被忽略。
如果不加以重视，就会造成连锁反应，引发机械事故。
主机系统油的管理是轮机管理的一项十分重要的工作，大部分公司都要求滑油定期化验，根据
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