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2024住院病历质量监控管理制度(含电子病历)

一、总则

1.目的

为加强医院住院病历质量管理，提高病历书写水平，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法律法规和规范性文件，结合医院实际情况，制定本制度。

2.适用范围

本制度适用于医院各临床科室住院病历（包括电子病历和纸质病历）的质量管理与监控。

3.基本原则

病历质量管理遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，坚持全过程管理和全员参与，确保病历质量持续改进。

二、组织管理

1.病历质量管理委员会

（1）医院设立病历质量管理委员会，由院长任主任委员，分管副院长任副主任委员，成员包括医务部、护理部、质控科、信息科及各临床科室主任等。

（2）病历质量管理委员会负责制定医院病历质量管理制度、标准和考核方案，定期召开会议，分析病历质量存在的问题，提出改进措施并监督落实。

2.科室病历质量管理小组

（1）各临床科室成立病历质量管理小组，由科主任任组长，护士长及高年资医师为成员。

（2）科室病历质量管理小组负责本科室病历质量的日常管理和监控，组织本科室医护人员学习病历书写规范，定期检查病历质量，对存在的问题及时进行整改。

3.医务部

（1）医务部是医院病历质量管理的职能部门，负责组织实施病历质量监控工作，制定病历质量检查计划，定期对全院病历进行检查和评价。

（2）医务部对病历质量检查中发现的问题进行汇总分析，提出整改意见，督促相关科室进行整改，并将病历质量检查结果纳入科室和个人的绩效考核。

4.信息科

（1）信息科负责电子病历系统的建设、维护和管理，保障电子病历系统的安全稳定运行。

（2）信息科协助医务部开展电子病历质量监控工作，提供技术支持和数据统计分析。

三、病历书写基本要求

1.纸质病历书写要求

（1）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（2）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（3）病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（4）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（5）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。

2.电子病历书写要求

（1）电子病历系统应当具备用户身份标识和鉴别功能，严禁伪造、篡改、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

（2）电子病历应当按照权限要求进行书写、审核和修改。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名确认。

（3）电子病历系统应当为病历质量监控提供必要的技术支持，如病历书写时限提醒、质量控制规则提示等。

（4）电子病历的格式和内容应当符合《病历书写基本规范》和《电子病历应用管理规范（试行）》的要求。

四、病历质量监控内容

1.病历书写完整性

（1）住院病历应当包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录等。

（2）各项记录应当按照规定的格式和内容书写，不得缺项、漏项。

2.病历书写及时性

（1）门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成；入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

（2）首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（3）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；主任医师（或副主任医师）查房记录应当于患者入院72小时内完成。

3.病历书写准确性

（1）病历中各项内容应当准确无误，包括患者基本信息、诊断、治疗措施、用药情况等。

（2）诊断应当明确、规范，符合疾病分类编码标准；治疗措施应当合理、有效，与诊断相符；用药应当符合药品说明书和临床诊疗指南的要求。

4.病历书写规范性

（1）病历书写应当符合《病历书写基本规范》和相关专科病历书写要求，使用规范的医学术语和计量单位。

（2）各种知情同意书、申请单等应当由患者或其授权代理人签字确认，签字应当清晰、可辨。

5.电子病