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急性肝衰竭的处理与康复计划急性肝衰竭是一种危及生命的疾病,特征为肝脏功能在短期内迅速恶化。在美国,每年约有2000例病例,未经肝移植的死亡率高达50-80%。早期识别和干预对于改善预后至关重要。作者:
急性肝衰竭的常见原因药物性肝损伤最常见原因,约占50%的病例。包括处方药、非处方药和草药导致的肝损伤。病毒性肝炎甲型、乙型肝炎病毒感染可导致急性肝衰竭,特别是在既往无肝病史的患者中。自身免疫性肝炎免疫系统错误攻击肝脏,导致肝细胞损伤和功能障碍。其他原因威尔逊病、布加综合征等罕见病症也可导致急性肝衰竭。
急性肝衰竭的病理生理机制多器官功能衰竭全身炎症反应综合征导致多器官功能障碍脑病氨中毒引起神经功能障碍凝血功能障碍肝脏合成凝血因子减少肝细胞坏死炎症反应和氧化应激
急性肝衰竭的临床表现黄疸皮肤和巩膜发黄,是肝细胞损伤的常见表现。凝血功能障碍瘀斑、出血倾向增加,反映肝脏合成凝血因子减少。肝性脑病意识模糊、行为异常甚至昏迷,由氨中毒引起。其他症状腹水、恶心、呕吐、食欲不振等多种表现。
急性肝衰竭的预后因素病因相关药物性肝损伤通常预后相对较好,而某些病毒性肝炎和自身免疫性肝炎预后较差。疾病严重程度MELD评分越高,预后越差。评分考虑血清胆红素、INR和肌酐水平。年龄与肝移植年轻患者预后较好。肝移植可显著提高生存率,尤其对于重症患者。
急性肝衰竭的诊断标准肝损伤证据肝功能实验室检查异常,提示严重肝细胞损伤。凝血功能障碍INR≥1.5,反映肝脏合成功能严重受损。肝性脑病任何程度的脑病,从轻微意识改变到深度昏迷。病程短病程短于26周,区别于慢性肝病。
病史采集药物史详细询问处方药、非处方药、草药使用情况,特别关注乙酰氨基酚等肝毒性药物。病毒性肝炎史询问肝炎患者接触史、疫苗接种史,评估感染风险。家族史了解肝脏疾病家族史,排除遗传性肝病如威尔逊病。酒精摄入史评估酒精摄入量和频率,判断酒精性肝病风险。
体格检查黄疸评估观察皮肤和巩膜颜色,评估黄疸程度。腹部检查触诊肝脏大小、压痛,叩诊腹水征象。神经系统检查评估意识状态、扑翼样震颤,判断脑病程度。
实验室检查:肝功能检查项目正常值临床意义ALT男:9-50U/L
女:7-40U/L肝细胞损伤标志物,急性期明显升高AST男:15-40U/L
女:13-35U/L肝细胞损伤标志物,与ALT一起上升总胆红素5-21μmol/L评估黄疸程度,反映肝细胞排泄功能白蛋白35-55g/L反映肝脏合成功能
实验室检查:凝血功能国际标准化比值(INR)正常值:0.8-1.2,肝衰竭时可明显延长血小板计数正常值:100-300×10^9/L,可见减少3纤维蛋白原正常值:2-4g/L,常见降低
实验室检查:其他血氨升高提示肝性脑病风险,正常值:11-32μmol/L。电解质评估钠、钾、氯等电解质平衡状态。肾功能肌酐、尿素氮评估肾功能,肝肾综合征风险。病毒标志物检测甲型、乙型、丙型肝炎病毒,明确病因。
成像检查:超声肝脏评估观察肝脏大小、形态、回声,判断是否萎缩或增大。胆道系统评估胆道扩张情况,排除梗阻性黄疸。腹水检查观察是否存在腹水,评估严重程度。排除肿瘤检查是否存在肝脏占位性病变。
成像检查:CT/MRICT检查提供更清晰的肝脏形态学信息,显示密度变化。MRI检查更高软组织分辨率,能更详细显示肝脏病变。血管造影评估肝脏血流情况,对血管性疾病诊断有价值。
肝活检适应症明确肝衰竭病因评估肝脏损伤程度排除其他疾病操作方法经皮肝穿刺活检经颈静脉肝活检腹腔镜下肝活检风险与注意事项出血风险增加感染风险凝血功能障碍时慎用
疾病严重程度评分
一般支持治疗监护管理ICU监护生命体征持续监测严密观察病情变化呼吸支持氧疗必要时机械通气预防肺部并发症循环支持液体复苏血管活性药物血流动力学监测营养支持肠内营养肠外营养微量元素补充
药物性肝损伤的处理停用可疑药物立即停用所有非必需药物,尤其是已知有肝毒性的药物。特殊解毒剂应用对于乙酰氨基酚中毒,应用N-乙酰半胱氨酸(NAC)进行解毒治疗。皮质类固醇治疗对于自身免疫性肝损伤,考虑应用皮质类固醇减轻炎症反应。支持治疗维持水电解质平衡,保护肝功能,预防并发症。
病毒性肝炎的处理病毒检测确定病毒类型,包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒。抗病毒治疗对于乙型肝炎,使用恩替卡韦、替诺福韦等抗病毒药物。支持治疗维持水电解质平衡,补充营养,保护肝功能。肝移植评估对于严重病例,及时评估是否需要肝移植。
脑病的处理1降低血氨使用乳果糖、利福昔明减少肠道氨的产生和吸收。2谨慎用药避免使用镇静剂和安眠药,防止加重脑病。3呼吸支持重度脑病患者需及时气管插管,机械通气保护气道。4控制脑水肿应用甘露醇、高渗盐水降低颅内压。
凝血功能障碍的处理凝血功能障碍治疗包括维生素K补充、新鲜冰冻血浆输注、血小板输注和重
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