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危险化学品企业设备检修作业票样表

检修作业票样表见表A.1。

表A.1检修作业票

编号：

设备使用单位

作业申请时间

年月日时分

作业内容

作业地点

及设备名称

检修实施单位

作业负责人

涉及的特殊作业

是否编制

检修方案

是（）否（）

风险辨识结果

计划检修作业时间

自年月日时分至年月日时分止

设备

交出

1.与拟检修设备相连接的相关管道已断开；（）

2.与拟检修设备相连接的相关管道已加盲板（）块；（）

3.拟检修设备已经泄至常压并经确认（），或排空物料、吹扫、置换，经检测已满足检修条件；（）

4.人孔等通风设施已经打开；（）

5.电气设备已经断电并采取加锁等措施，并挂安全警示标牌；（）

6.有关联锁已经切除；（）

7.涉及的放射源已经采取屏蔽等措施；（）

8.其他交出措施：

以上措施已经确认落实。

设备交出人：月日时分作业负责人：月日时分

序号

安全措施

是否涉及

确认人

1

作业人员已按规定佩戴个体防护装备

2

特种作业人员和特种设备作业人员持证上岗

3

检修方案已通过审批

4

已开展作业风险评估，制定相应的安全风险管控措施

5

交叉作业已经明确专人进行统一协调、管理

6

检修作业使用的脚手架、起重机械、电气焊用具、手持电动工具等各种工器具符合要求

7

夜间检修的作业场所已设置满足要求的照明装置

8

检修现场的梯子、栏杆、平台、箅子板、盖板符合安全要求，可能危及安全的坑、井、沟、孔洞等已采取有效防护措施

9

用于连续检测的移动式可燃、有毒气体、氧气探测器已配备到位

10

已配备作业应急设施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（），涉及腐蚀性介质的作业现场冲洗设施完好或已配备应急用冲洗水（）

11

作业现场已设立警戒区

12

其他安全措施：

编制人：

安全交底人

监护人

接受交底人

检修实施单位意见

签字：月日时分

设备使用单位意见

签字：月日时分

专业管理部门意见

签字：月日时分

检修作业实施时间

自年月日时分至年月日时分止

完工

验收

及交

付

1.检修内容符合检修计划和检修方案；（）

2.气密性试验结果符合要求；（）

3.机泵等设备单机试车或联动试车情况良好；（）

4.仪表等设备设施已经进行检验或调试；（）

5.检修作业时拆除或移除的安全设施已经恢复；（）

6.其他验收内容：

检修实施单位验收及交付意见：月日时分

设备使用单位验收及接收意见：月日时分

说明：

1.“作业负责人”为检修实施单位某项检修作业的现场负责人；

2.检修作业票一式两联，第一联由监护人持有并在作业后由设备使用单位存档，第二联由检修作业人员持有；

3.应编制检修方案的检修项目，其检修作业票应由设备使用单位提出申请，经检修实施单位、设备使用单位审核，由设备管理部门或其他专业管理部门或企业主管领导批准；其他检修作业票可由设备使用单位提出申请，经检修实施单位审核，设备使用单位相关负责人批准。