急性冠脉综合征的鉴别诊断和紧急处理.pptxVIP

急性冠脉综合征的鉴别诊断和紧急处理急性冠脉综合征是全球心血管疾病的主要死亡原因。此次讲座旨在提升医务人员对急性冠脉综合征的诊断能力和紧急处理技能。作者：

急性冠脉综合征的定义和分类不稳定型心绞痛(UA)心绞痛症状频率、严重程度或持续时间增加，但无心肌坏死证据。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)有心肌坏死标志物升高，但心电图无持续性ST段抬高。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)有心肌坏死标志物升高，且心电图显示持续性ST段抬高。

急性冠脉综合征的病理生理斑块形成冠状动脉壁逐渐积累脂质斑块，导致血管腔狭窄。斑块破裂脂质核心暴露，触发血小板聚集和凝血级联反应。血栓形成血栓部分或完全阻塞冠状动脉血流。心肌缺血与坏死缺血持续超过20分钟将导致不可逆心肌细胞死亡。

主要症状和临床表现典型胸痛压榨性、紧缩感或沉重感，常放射至左臂、颈部或下颌。伴随症状呼吸困难、大量出汗、恶心呕吐、晕厥或濒死感。特殊人群不典型表现老年人、女性、糖尿病患者可表现为呼吸困难、疲劳或消化不良。

急性冠脉综合征的流行病学全球每年约有700万人死于ACS。亚洲发病率正在快速上升。男性风险高于女性，但女性死亡率更高。

高危因素和触发机制可修饰因素吸烟高胆固醇血症高血压糖尿病肥胖缺乏运动不可修饰因素年龄（男性45岁，女性55岁）男性性别家族史既往冠心病史常见触发因素剧烈运动情绪激动寒冷暴露过度饮酒感染

急性冠脉综合征的鉴别诊断临床评估详细询问症状特点、持续时间和诱因心电图检查立即进行12导联心电图，必要时加做后壁导联心肌标志物检测肌钙蛋白、CK-MB影像学检查超声心动图、冠脉造影或CT

诊断工具：心电图正常心电图正常窦性心律，无ST-T改变STEMI心电图相邻导联中≥2mm（男性）或≥1.5mm（女性）的ST段抬高NSTEMI心电图可见ST段压低、T波倒置或波形正常

血液标志物检测0-3小时高敏感性肌钙蛋白可能开始升高，但仍可能在正常范围3-6小时肌钙蛋白明显升高，CK-MB也开始上升12-24小时肌钙蛋白达到峰值，可持续升高数天7-14天肌钙蛋白逐渐恢复正常，持续时间与心肌损伤程度相关

急性影像诊断超声心动图可检测心室壁运动异常，评估心功能和并发症冠脉造影金标准检查，明确冠脉狭窄或闭塞位置和程度CT冠脉成像无创性评估，可提供冠脉解剖结构和斑块特征

STEMI的紧急处理路径10分钟初步评估患者抵达医院后，应在10分钟内完成心电图检查30分钟溶栓治疗若选择溶栓，应在患者抵达后30分钟内给药90分钟PCI治疗若选择直接PCI，应在患者抵达后90分钟内开通血管

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)股动脉或桡动脉穿刺经皮穿刺建立动脉通路导丝和导管插入引导导管到达冠脉开口球囊扩张压力扩张狭窄部位，恢复血流支架植入放置支架维持血管通畅，减少再狭窄

溶栓治疗适应证适应症发病12小时内的STEMI患者不能在120分钟内完成PCI无溶栓禁忌证绝对禁忌证既往颅内出血史已知颅内肿瘤近期（3个月内）缺血性卒中活动性内出血常用药物阿替普酶（rt-PA）瑞替普酶替奈普酶尿激酶

NSTEMI/UA的治疗策略风险分层使用GRACE或TIMI评分评估患者风险药物治疗抗血小板、抗凝、β阻滞剂、他汀侵入性策略根据风险决定造影时机：急诊、早期或选择性

药物治疗：抗血小板药物类别代表药物推荐剂量主要作用环氧合酶抑制剂阿司匹林负荷量300mg，维持75-100mg/日抑制血小板聚集P2Y12抑制剂氯吡格雷负荷量600mg，维持75mg/日阻断ADP介导的血小板活化P2Y12抑制剂替格瑞洛负荷量180mg，维持90mg/次，每日两次作用更强、起效更快糖蛋白IIb/IIIa抑制剂替罗非班0.4μg/kg/分钟，12-24小时高危患者PCI期间使用

药物治疗：抗凝与镇痛抗凝药物普通肝素（负荷量60-70U/kg，最大5000U）低分子肝素（依诺肝素1mg/kg，每12小时一次）比伐卢定（直接凝血酶抑制剂）硝酸酯类硝酸甘油（舌下0.4mg或静脉5-10μg/分钟）缓解冠状动脉痉挛降低心肌耗氧量镇痛药物吗啡（3-5mg静脉注射）减轻疼痛和焦虑减少交感神经兴奋

高危患者的处理策略心源性休克血流动力学支持，包括正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺）和机械辅助装置（IABP、ECMO）。恶性心律失常快速识别室颤和室速，立即电除颤。预防性使用β阻滞剂和胺碘酮。严重心力衰竭利尿剂减轻肺淤血，ACEI/ARB减轻心室重构，必要时使用机械通气。

冠状动脉旁路移植术(CABG)手术过程使用内乳动脉或大隐静脉作为移植血管，绕过狭窄部位重建血流。解剖结构移植物近端连接主动脉，远端连接冠状动脉狭窄远端。术后恢复通常需要5-7天住院，3个月完全恢复。

急性期并发症管理急性心力衰竭利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药物，必要时机械通气。心律失常抗心律失常